1. В целом вы бы оценили состояние вашего здоровья как...
2. Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?
Значительно лучше, чем год назад
Несколько лучше, чем год назад
Примерно так же, как год назад
Несколько хуже, чем год назад
Гораздо хуже, чем год назад
3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
4. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
5. Поднять или нести сумку с продуктами.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
6. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
7. Подняться пешком по лестнице на один пролет.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
8. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
9. Пройти расстояние более одного километра.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
10. Пройти расстояние в несколько кварталов.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
11. Пройти расстояние в один квартал.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
12. Самостоятельно вымыться, одеться.
Да, значительно ограничивает
Нет, совсем не ограничивает
13. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше физическое состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.14. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше физическое состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Выполнили меньше, чем хотели.15. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше физическое состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности.16. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше физическое состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).17. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.18. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Выполнили меньше, чем хотели.19. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:
Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно.20. Насколько ваше физическое или эмоциональное состояние в течении последних 4 недель мешало вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?
21. Насколько сильную физическую боль вы испытывали за последние 4 недели?
22. В какой степени боль в течении последних 4 недель мешала вам заниматься вашей нормальной работой, включая работу вне дома и по дому?
23. Следующие вопросы касаются того, как вы себя чувствовали и каким было ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует вашим ощущениям.
Как часто в течении последних 4 недель вы чувствовали себя бодрой?24. Как часто в течении последних 4 недель вы сильно нервничали?
25. Как часто в течении последних 4 недель вы чувствовали себя такой подавленной, что ничто не могло вас взбодрить?
26. Как часто в течении последних 4 недель вы чувствовали себя спокойной и умиротворенной?
27. Как часто в течении последних 4 недель вы чувствовали себя полной сил и энергии?
28. Как часто в течении последних 4 недель вы чувствовали себя упавшей духом и печальной?
29. Как часто в течении последних 4 недель вы чувствовали себя измученной?
30. Как часто в течении последних 4 недель вы чувствовали себя счастливой?
31. Как часто в течении последних 4 недель вы чувствовали себя уставшей?
32. Как часто в последние 4 недели ваше физическое или эмоциональное состояние мешало вам активно общаться с людьми? Например, навещать родственников, друзей и т. п.
33. Насколько верным или неверным представляется по отношению к вам каждое из ниже перечисленных утверждений?
Мне кажется, что я более склонна к болезням, чем другие.34. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых.
35. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится.
36. У меня отличное здоровье.