Бланк: Опросник качества жизни SF-36

1. В целом вы бы оценили состояние вашего здоровья как

2. Как бы вы оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня.

Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.

4. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды.

5. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Поднять или нести сумку с продуктами.

6. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.

7. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Подняться пешком по лестнице на один пролет.

8. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.

9. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Пройти расстояние более одного километра.

10. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Пройти расстояние в несколько кварталов.

11. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Пройти расстояние в один квартал.

12. Ограничивает ли вас состояние вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?

Самостоятельно вымыться, одеться.

13. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше физическое состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.

14. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше физическое состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Выполнили меньше, чем хотели.

15. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше физическое состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности.

16. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше физическое состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий).

17. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела.

18. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Выполнили меньше, чем хотели.

19. Бывало ли за последние 4 недели, что ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:

Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно.

20. Насколько ваше физическое или эмоциональное состояние в течении последних 4 недель мешало вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе?

21. Насколько сильную физическую боль вы испытывали за последние 4 недели?

22. В какой степени боль в течении последних 4 недель мешала вам заниматься вашей нормальной работой, включая работу вне дома и по дому?

23. Следующие вопросы касаются того, как вы себя чувствовали и каким было ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует вашим ощущениям.

Как часто в течении последних 4 недель:

Вы чувствовали себя бодрым?

24. Как часто в течении последних 4 недель:

Вы сильно нервничали?

25. Как часто в течении последних 4 недель:

Вы чувствовали себя таким подавленным, что ничто не могло вас взбодрить?

26. Как часто в течении последних 4 недель:

Вы чувствовали себя спокойным и умиротворенным?

27. Как часто в течении последних 4 недель:

Вы чувствовали себя полным сил и энергии?

28. Как часто в течении последних 4 недель:

Вы чувствовали себя упавшим духом и печальным?

29. Как часто в течении последних 4 недель:

Вы чувствовали себя измученным?

30. Как часто в течении последних 4 недель:

Вы чувствовали себя счастливым?

31. Как часто в течении последних 4 недель:

Вы чувствовали себя уставшим?

32. Как часто в последние 4 недели ваше физическое или эмоциональное состояние мешало вам активно общаться с людьми? Например, навещать родственников, друзей и т. п.

33. Насколько верным или неверным представляется по отношению к вам каждое из ниже перечисленных утверждений?

Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие.

34. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых.

35. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится.

36. У меня отличное здоровье.