№
Да
Нет
1
Часто ли вы чувствуете себя жертвой обстоятельств?
2
Было ли у вас в детстве ощущение, что вы нежеланный ребенок?
3
Испытываете ли вы нехватку уверенности в себе?
4
Часто ли вам хочется побыть в одиночестве?
5
Склонны ли вы выполнять задачи медленно, в своём темпе?
6
Трудно ли вам просить о помощи?
7
Считаете ли вы себя устойчивым и очень ответственным человеком?
8
Желаете ли вы чувствовать себя важным и нужным человеком?
9
Часто ли вы сомневаетесь в своих решениях?
10
Испытываете ли вы напряжение или волнение перед тем, как вступить в разговор?
11
Часто ли вы прибегаете к употреблению алкоголя или других веществ?
12
Чувствуете ли вы тревогу перед дальними поездками или иными изменениями в привычной жизни?
13
Нравится ли вам играть роли, перевоплощаться?
14
Есть ли у вас потребность, чтобы рядом с вами всегда кто-то был?
15
Чувствуете ли вы постоянную потребность помогать другим?
16
Требовательны ли вы к себе?
17
Важно ли для вас, чтобы всё вокруг было в порядке и на своих местах?
18
Склонны ли вы в целом с недоверием относиться к людям?
19
Часто ли у вас возникают трудности с дыханием?
20
Часто ли вы ощущаете напряжение в теле?
21
Вы нетерпеливы, вас раздражает медлительностью других?
22
Часто ли вы уверены в своей правоте и стараетесь убедить в этом других?
23
Склонны ли вы заботиться о проблемах других прежде, чем о своих? Легче ли вам заботиться о других, чем о себе?
24
Часто ли вы склонны обвинять себя или испытывать чувство вины?
25
У вас часто пониженный уровень сахара в крови (вплоть до диабета)?
26
Вы чрезмерно чувствительны к ощущению «нечистоты» (постоянно моете руки, принимаете душ несколько раз в день и т. п.)?
27
Вы легко бросаете начатое дело, отказываетесь от своей цели на полпути?
28
Бывают ли у вас эпизоды переедания или другие проблемы, связанные с пищевым поведением?