№
Да
Нет
1
Я чувствую упадок сил.
2
Я стала раздражительной.
3
Я быстро устаю от обычных и привычных занятий.
4
Я с трудом переношу яркий свет, звуки, сильные запахи.
5
Мне трудно сосредоточиться.
6
Я стала плохо спать.
7
Мое самочувствие меняется в течение дня.
8
Я чувствую вялость и усталость в теле.
9
Мне трудно сдерживать свои чувства.
10
Мне трудно думать и рассуждать.
11
Часто ловлю себя на том, что неоднократно повторяюсь в мыслях, действиях, не доводя их до конца.
12
Часто клонит ко сну в течение дня.
13
Постепенно ухудшается память.
14
Жизнь мне кажется пустой и бессмысленной.
15
Не могу избавиться от неприятных мыслей, приходящих в голову.
16
Я чувствую снижение энергии, упадок сил.
17
Я не могу делать что-то, хотя знаю, что нужно делать.
18
Я разочаровалась в себе.
19
Я не имею сил заставить себя что-то сделать.
20
Мне тяжело делать вещи, которые всегда были привычными.
21
Мне грустно (тоскливо).
22
Я не способна мыслить с такой ясностью, как раньше.
23
Я потеряла интерес к приятным мне вещам.
24
Моя память уже не та, что раньше.
25
Я не имею надежд на будущее.
26
Я чувствую себя менее счастливой, чем остальные люди.
27
Я часто беспокоюсь, что у меня серьезная болезнь.
28
Меня часто беспокоят болевые ощущения в теле.
29
Я представляю себе, что происходит в моем организме.
30
Я часто беспокоюсь о своем здоровье.
31
Меня беспокоят признаки тяжелой болезни.
32
Я забочусь о том, как преодолеть свою болезнь.
33
Я раздражаюсь, если кто-то говорит, что хорошо выгляжу, а я чувствую себя плохо.
34
Я считаю, что меня беспокоят очень много других симптомов.
35
Мне трудно забыть о себе и думать о других вещах.
36
Мне трудно поверить врачу, когда он говорит, что нет ничего серьезного, о чем стоит беспокоиться.
37
Я считаю, что окружающие несерьезно воспринимают мою болезнь.
38
О своем здоровье я беспокоюсь больше, чем другие.
39
Я боюсь заболеть.