№
Да
Нет
1
Снижается ли эффективность вашей работы?
2
Потеряли ли вы часть инициативы на работе?
3
Потеряли ли вы интерес к работе?
4
Усилился ли ваш стресс на работе?
5
Вы чувствуете утомление или снижение темпа работы?
6
У вас болит голова?
7
У вас болит живот?
8
Вы убавили в весе?
9
У вас проблемы со сном?
10
Ваше дыхание стало прерывистым?
11
У вас часто меняется настроение?
12
Вы легко злитесь?
13
Вы легко подвергаетесь фрустрации?
14
Вы стали более подозрительным, чем обычно?
15
Вы чувствуете себя более беспомощным, чем всегда?
16
Вы употребляете слишком много лекарств, влияющих на настроение (транквилизаторы, алкоголь и т. д.)?
17
Вы стали менее гибким?
18
Вы стали более критично относиться к собственной компетентности и к компетентности других?
19
Вы работаете больше, а чувствуете, что сделали меньше?
20
Вы частично утратили чувство юмора?
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.