№
Да
Нет
1
Устаешь ли ты в последнее время больше, чем раньше?
2
Замечаешь ли ты, что в последнее время ослабела память?
3
Замечаешь ли ты, что в последнее время несколько ослабело внимание, стало трудней сосредоточиваться?
4
Отвлекают ли тебя от работы посторонний шум, разговоры, мешают ли они тебе сосредоточиться?
5
Надолго ли выводит тебя из равновесия незаслуженное замечание?
6
Замечаешь ли ты за собой, что стал более вспыльчивым, чем раньше?
7
Замечаешь ли ты, что новый материал стал усваивать хуже, чем прежде?
8
Замечаешь ли ты за собой в последнее время плаксивость, когда по самому незначительному поводу на глаза наворачиваются слезы?
9
Ухудшился ли в последнее время аппетит?
10
Бывают ли у тебя головные боли, причина которых непонятна?
11
Наблюдается ли временами усиленное сердцебиение, особенно после волнения?
12
Всегда ли у тебя влажные ладони?
13
Всегда ли ты краснеешь при волнении?
14
Чувствуешь ли ты дрожь в руках или во всем теле перед ответственным мероприятием?
15
Замечаешь ли ты, что в последнее время стал плохо засыпать?
16
Просыпаешься ли ты среди ночи, а затем долго не можешь уснуть?
17
Часто ли ты просыпаешься среди ночи?
18
Часто ли ты чувствуешь после ночного отдыха вялость, сонливость, усталость, тяжесть в голове?
19
Мешают ли тебе уснуть посторонний шум или свет?
20
Часто ли бывают у тебя кошмарные сновидения?
21
Считаешь ли ты, что сон у тебя плохой?