№
Да
Нет
1
Присущи ли вам периоды безразличного отношения к окружающему?
2
Испытывали ли вы чувство разочарования в жизни?
3
Бывали ли у вас сильные головные боли или головокружения?
4
Ощущали ли вы жжение, покалывание или чувство ползания мурашек в различных частях тела?
5
Часто ли меняется у вас настроение?
6
Приходилось ли вам убегать из дома после обид?
7
Бывают ли ссоры между вашими родителями?
8
Чувствовали ли вы себя человеком особенным и непонятым другими?
9
Приходилось ли вам замечать, что посторонние смотрели на вас как-то осуждающе?
10
Любили ли вы пропускать школьные занятия?
11
Испытываете ли вы раздражение после замечания старших?
12
Хотелось ли вам избавиться от какой-нибудь мысли, которая вас упорно преследовала?
13
Были ли у вас ушибы головы?
14
Были ли настроены родители против некоторых ваших товарищей?
15
Имеются ли у вас привычки, с которыми трудно бороться?
16
Снижали ли вам в школе оценку за поведение?
17
Нравились ли вам методы воспитания в семье?
18
Ощущали ли вы сильное сердцебиение на экзаменах или в других сложных ситуациях?
19
Испытываете ли вы затруднения при переходе к новым условиям жизни, работы, учебы?
20
Обидчивый ли вы человек?
21
Раздражает ли вас длительное ожидание?
22
Не подводит ли вас память при волнении?
23
Сомневались ли вы когда-нибудь в правильности своих поступков?
24
Просыпаетесь ли вы среди ночи от страшных сновидений?
25
Переносили ли вы отравления?