№
Да
Нет
1
У меня часто плохой аппетит.
2
После нескольких часов работы у меня начинает болеть голова.
3
Часто я выгляжу усталым и подавленным, иногда раздраженным и угрюмым.
4
Периодически у меня бывают серьезные заболевания, когда я вынужден несколько дней оставаться в постели.
5
Я почти не занимаюсь спортом.
6
В последнее время я несколько прибавил в весе.
7
У меня часто кружится голова.
8
В настоящее время я курю.
9
В детстве я перенес несколько серьезных заболеваний.
10
У меня плохой сон и неприятные ощущения утром после пробуждения.
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.