1. Другие не дают тебе свободно говорить.
Другие ребята мешают мне свободно говорить с кем-либо
Другие ребята постоянно перебивают меня, когда я хочу что-то сказать
Другие ребята никогда не дают мне слова
Учитель не слушает меня или не дает мне высказаться
2. Другие оказывают на тебя давление.
Другие ребята кричат на меня
Другие ребята постоянно критикуют всё, что я говорю или делаю
Учитель постоянно критикует мою работу
Меня критикуют из-за моих родителей, из-за того, как я провожу свободное время, или из-за моих увлечений
Меня «достают» телефонными звонками
3. Другие отказывают тебе в общении.
Другие бросают на меня неприязненные взгляды или жестами, позами демонстрируют отвержение
Другие делают мне какие-то намеки, но ничего не говорят напрямую
Учитель не обращает внимания на мое желание работать на уроках
Другие ребята не хотят работать вместе со мной
Бывают другие действия, препятствующие общению со мной
4. Другие отвергают тебя.
Другие ребята не разговаривают со мной
Другие ребята не хотят, чтобы я заговаривал с ними
Другие ребята прогоняют меня с моего места
Одни ребята запрещают другим разговаривать со мной
Со мной обращаются как с пустым местом, как будто меня нет
Мне присылали письменные угрозы
Бывают другие формы исключения меня из общения
5. Другие заставляют тебя делать то, что тебе неприятно.
Я должен обслуживать других, делать за них домашние задания и т. п.
Я должен отдавать вещи, которые принадлежат мне
Бывают другие обидные для меня требования
6. Негативное восприятие другими.
Другие ребята плохо говорят обо мне за моей спиной
Учитель плохо говорит обо мне
Некоторые ребята выставляют меня на посмешище перед другими
Учитель выставляет меня на посмешище перед другими
Другие ребята распространяют слухи и/или ложь обо мне
Другие ребята говорят мне, что я глупый, что со мной не всё в порядке и т. п.
Учитель говорит мне, что я глупый, неспособный и т. п.
Кто-то передразнивает меня
Кто-то плохо говорит о моей семье или родине (если я родом из другой страны)
Кто-то смеется над моей внешностью или над моей одеждой
Учитель оценивает меня несправедливо
В мой адрес звучат ругательства или обидные прозвища
Кто-то требует, чтобы я делал что-то, унижающее меня
Кто-то по телефону надоедает мне или обижает меня
Кто-то обижает или позорит меня в социальных сетях
Происходят иные нападки со стороны других
7. Насилие или угрозы насилия.
Учитель принуждает меня работать, даже когда я болею
Кто-то из ребят угрожает мне физическим насилием
Учитель угрожает мне физическим насилием (например, угрожает ударить)
Кто-то из учеников толкает, пинает меня или иным образом физически притесняет меня
Учитель допускает легкие формы насилия в отношении меня (например, толкает)
Другие учащиеся (один или несколько человек) били меня / физически притесняли
Кто-то отбирает у меня вещи
Кто-то отбирает у меня завтраки или другую еду
Кто-то портит мои вещи (например, одежду, велосипед)
Кто-то из ребят вымогает у меня деньги
Иные формы насилия или угроз насилия
8. Как часто в отношении тебя осуществлялись действия, которые ты отметил выше? (если ничего не отмечал – нажимай «никогда»)
Примерно один раз в неделю
Реже, чем несколько раз в месяц
9. Когда в отношении тебя начались подобные действия?
Больше двух месяцев назад
Меньше двух месяцев назад
Меньше одного месяца назад
10. Со стороны кого осуществлялись эти действия? (можно дать несколько ответов)
Со стороны одноклассников
Со стороны учеников из параллельных классов
Со стороны более старших школьников
Со стороны более младших школьников
Со стороны руководства школы
11. Сколько человек участвовало в этих действиях против тебя?
От двух до четырех человек
12. К кому ты можешь обратиться, чтобы об этом поговорить? (можно дать несколько ответов)
К другу/подруге или к друзьям
К нашему школьному психологу
В центр психологической помощи
В органы власти (комиссия по делам несовершеннолетних, управление по делам молодежи и т. п.)
Мне не к кому обратиться, но мне нужен такой человек
Мне не к кому обратиться, но мне никто и не нужен
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.