Бланк: Опросник оценки риска формирования аддикций

мужской бланк | женский бланк
1. Как часто ты гуляешь один без родителей?
Всегда
Иногда
Никогда
2. Что такое алкоголь? Это:
То, что можно пить
Напиток для взрослых
То, что доставляет удовольствие
Жидкость, которой можно отравиться
Не знаю
3. Всегда ли ты переходишь дорогу на зеленый свет?
Всегда
Не всегда
4. Что в свободное время ты предпочитаешь делать?
Смотреть телевизор
Гулять с друзьями
Читать книги
Играть в компьютерные игры
Ничего не делать
5. Что значит быть взрослым?
Работать
Много знать
Тратить деньги
Курить
Пить пиво
6. Тебе нравиться, когда пахнет бензином, краской или дымом?
Да
Нет
Иногда
7. С кем ты чаще всего гуляешь?
С родителями
Со сверстниками
С братом, сестрой
С ребятами старше себя
8. Всегда ли ты говоришь правду?
Да
Нет
9. Когда ты встаешь утром, кто тебе готовит еду?
Сам
Мама
Бабушка
Кто-нибудь
10. Каким становится человек, который выпил алкоголь?
Веселым
Пьяным
Добрым
Злым и раздражительным
Плохим
Не знаю
11. Кто чаще всех забирает тебя из детского сада/школы?
Мама
Папа
Сестра/брат
Дедушка/бабушка
Кто-нибудь, иногда соседка
Никто, иду домой с друзьями и их родителями
12. Как часто ты играешь в компьютерные игры?
Каждый день
Когда разрешают родители
2-3 раза в неделю
Когда никого нет дома
Вообще не играю
13. Когда тебя обзывают или дразнят другие, тебе бывает обидно?
Да
Нет
14. Когда тебе в последний раз дарили игрушки или книжки?
Недавно
Не помню
Мне вообще ничего давно не дарили
15. Среди твоих друзей есть те, кто нюхает клей или бензин?
Не знаю
Да
Никто
Нет
16. Чем дома ты сам можешь пользоваться?
Компьютером
Игровой приставкой
Телевизором
Ничем не могу пользоваться без взрослых
17. Какой из названных напитков содержит алкоголь?
Пиво
Сок
Лимонад
Вино
Чай
Водка
Не знаю
18. Какие компьютерные игры тебе больше всего нравятся?
Квесты
Стратегии
Аркады
RRG (ролевые игры)
Симуляторные (гонки)
Обучающие
Мне не нравятся компьютерные игры
19. Пробовал ли ты курить?
Да
Нет
20. Когда к вам приходят гости, что взрослые пьют?
Чай, кофе
Сок, лимонад
Вино, пиво
Водку
Не знаю
21. С кем ты играешь дома по вечерам?
С папой
С мамой
С сестрой (братом)
С кем, кто свободен и хочет со мной играть
Ни с кем или сам с собой
22. Где ты берешь компьютерные игры, в которые ты играешь?
Тебе покупают родители
Ты берешь у друзей
Скачиваешь из Интернета
Берешь на прокат
Я не играю в компьютерные игры
23. Если ты найдешь 100 рублей, ты их отдашь взрослым?
Да
Нет
24. Пробовал ли ты когда-нибудь?
Пиво или вино
Водку
Я ничего не пробовал
25. Есть ли у тебя доступ к Интернету?
Да
Нет
Я не знаю, что это такое
26. Кого ты любишь больше всех?
Маму
Маму и папу
Сестру/брата
Дедушку/бабушку
Кошку/собаку
Я никого не люблю
27. К каким последствиям приводит употребление алкоголя?
Болезни
К появлению новых друзей
Смерти
Не знаю
Ни к чему не приводит
28. С кем ты обычно ходишь на праздники, на елку, например?
С мамой/папой
С папой и мамой
С бабушкой/ дедушкой
С кем-нибудь, кто свободен
Я давно не ходил на праздники
29. Твои родители дома часто пользуются Интернетом?
Да, каждый день
Нет
Иногда
У нас нет дома Интернета
30. Есть ли среди твоих друзей те, кто пробовал пиво или вино?
Да
Нет
Не знаю
31. Где ты играешь в компьютерные игры?
Дома
У друзей
В компьютерном клубе
Нигде не играю
32. Та знаешь названия марок пива?
Да
Нет
33. Кем ты считаешь себя?
Юзером
Лузером
Лаймером
Хакером
Винером
Ньюбом
Никем не считаю
Я не знаю, кто это такие
34. Как часто ты остаешься один дома?
Не помню такого
Редко
Часто
Мне лучше быть дома одному
35. Ты любишь, когда тебе дарят подарки?
Да
Нет

Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.

Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.