Бланк: Отпразднуете ли вы столетие?

Отпразднуете ли вы столетие?
1. Вы курите или окружены курильщиками?
Да
Нет
2. Любите ли вы мясо, хорошо приготовленную рыбу?
Да
Нет
3. Воздерживаетесь ли вы от масла, сливок, кондитерских изделий и других калорийных продуктов питания, таких как, например, картошка фри?
Да
Нет
4. В вашей диете мало мяса и много фруктов, овощей и отрубей?
Да
Нет
5. Пьете ли вы больше одной бутылки пива или больше двух бокалов вина в день?
Да
Нет
6. Пьете ли вы умеренно пиво или другие алкогольные напитки (один-два бокала в день)?
Да
Нет
7. Ваше ежедневное окружение подвергает опасности ваше здоровье (загрязняя среду, заражая ваш организм)?
Да
Нет
8. Поглощаете ли вы больше трех чашек кофе?
Да
Нет
9. Пьете ли вы чай каждый день?
Да
Нет
10. Принимаете ли вы аспирин каждый день?
Да
Нет
11. Используете ли вы зубную нить каждый день?
Да
Нет
12. Ваш кишечник опорожняется реже одного раза за два дня?
Да
Нет
13. У вас был сердечный приступ?
Да
Нет
14. Вы загораете на солнце?
Да
Нет
15. У вас есть избыточный вес (10 килограммов или больше)?
Да
Нет
16. Живете ли вы достаточно близко от своей семьи (супруг и дети), чтобы навещать их было просто?
Да
Нет
17. В какой из этих двух фраз вы узнаете себя:
а) Меня истощает стресс, я не могу от него избавиться
б) Я могу снять свой стресс (с помощью спорта, медитации, юмора, молитвы или чего-то другого)
А
Б
18. Ваши родители умерли от болезни до 75 лет или нуждались в ежедневной помощи до этого возраста?
Да
Нет
19. Кто-нибудь из вашей семьи (отец, мать, дядя, тетя, дедушка, бабушка) дожил в добром здравии хотя бы до 90 лет?
Да
Нет (не знаю)
20. Вы делаете зарядку (гимнастика, йога и т. д.) по крайней мере три раза в неделю?
Да
Нет
21. Принимаете ли вы витамин Е и селен каждый день?
Да
Нет