Бланк: Опросник качества жизни ВОЗКЖ

1.

Следующие ниже вопросы спрашивают о том, как много определенных вещей (например, положительных эмоций, таких как счастье или удовольствие) вы испытали за последние две недели.

Беспокоитесь ли вы по поводу физических болей или дискомфорта?

2. Насколько вам трудно справляться с болью или дискомфортом?

3. В какой степени вы чувствуете, что боль препятствует выполнению того, что вам нужно делать?

4. Насколько легко вы утомляемы?

5. Насколько сильно вас беспокоит усталость?

6. Имеются ли у вас какие-либо трудности со сном?

7. Как сильно вас беспокоят проблемы сна?

8. Насколько сильно вы наслаждаетесь жизнью?

9. Насколько оптимистично вы ощущаете свое будущее?

10. Как много положительных чувств вы испытываете в жизни?

11. Насколько хорошо вы можете концентрировать свое внимание?

12. Насколько высоко вы цените себя?

13. Насколько вы уверены в себе?

14. Чувствуете ли вы себя подавленным из-за того, как вы выглядите?

15. Есть ли что-либо в вашей внешности, что вызывало бы у вас чувство дискомфорт?

16. Насколько обеспокоенным вы себя чувствуете?

17. Насколько сильно чувств печали и депрессии влияют на вашу повседневную деятельность?

18. Как сильно вас беспокоят депрессивные чувства?

19. Насколько вам трудно выполнять повседневные дела?

20. Беспокоят ли вас какие-либо трудности в сексуальной жизни?

21. Насколько сильно вы обеспокоены какими-либо ограничениями в выполнении повседневных дел?

22. Насколько сильно вы нуждаетесь в использовании каких-либо лекарств для нормального функционирования в вашей повседневной жизни?

23. Насколько сильно вы нуждаетесь в каком-либо медицинском лечении для нормального функционирования в повседневной жизни?

24. Насколько сильно качество вашей жизни зависит от использования лекарственных веществ и медицинской помощи?

25. Насколько сильно вы чувствуете себя одиноким в жизни?

26. В какой степени удовлетворяются ваши сексуальные потребности?

27. Насколько безопасно вы себя чувствуете в повседневной жизни?

28. Чувствуете ли вы, что живете в безопасном и защищенном окружении?

29. Насколько сильно вы беспокоитесь о своей безопасности и защищенности?

30. Насколько комфортно ваше жилье (место проживания)?

31. Насколько вам нравится жить там, где вы живете?

32. Есть ли у вас финансовые трудности?

33. В какой степени вы беспокоитесь о деньгах?

34. Насколько легко вы можете получать качественную медицинскую помощь?

35. В какой мере вы получаете наслаждение от проведения своего свободного времени?

36. Насколько здоровым является ваше физическое окружение (среда)?

37. В какой мере вас беспокоит шум в районе вашего проживания?

38. Много ли у вас проблем с транспортом?

39. Как сильно затруднения с транспортом ограничивают вашу жизнь?

40.

Следующие ниже вопросы спрашивают о том, насколько полно вы испытываете или чувствуете себя способным делать определенные вещи в последние две недели, например, свои повседневные дела, такие как умывание, одевание или еда.

Достаточно ли у вас энергии для повседневной жизни?

41. Способны ли вы принимать то, как вы выглядите?

42. B какой степени вы способны справляться с повседневными делами?

43. Насколько вы зависите от лекарств?

44. Получаете ли вы какую-нибудь поддержку от других, когда вам это нужно?

45. В какой мере вы можете рассчитывать на своих друзей в случае нужды в них?

46. Насколько качество вашего жилья соответствует вашим потребностям?

47. достаточно ли у вас денег для удовлетворения своих потребностей?

48. Насколько доступна для вас необходимая вам в вашей повседневной жизни информация?

49. В какой мере вы обладаете возможностями получать информацию, в которой чувствуете необходимость?

50. Обладаете ли вы возможностями для отдыха и развлечений?

51. Способны ли вы расслабиться и получить удовольствие?

52. Обеспечены ли вы необходимыми вам транспортными средствами?

53.

Следующие ниже вопросы спрашивают о том, насколько удовлетворены, довольны или счастливы вы были в последние две недели различными аспектами своей жизни, например, своей семейной жизнью или той энергией, которой вы обладаете.

Насколько вы удовлетворены качеством своей жизни?

54. В целом, насколько вы удовлетворены своей жизнью?

55. Насколько вы удовлетворены своим здоровьем?

56. Насколько вы удовлетворены той энергией, которой обладаете?

57. Насколько вы удовлетворены своим сном?

58. Насколько вы удовлетворены своей способностью усваивать новое?

59. Насколько вы удовлетворены своей способностью принимать решения?

60. Насколько вы удовлетворены собой?

61. Насколько вы удовлетворены своими способностями?

62. Насколько вы удовлетворены тем, как выглядит ваше тело?

63. Насколько вы удовлетворены своей способностью выполнять свои повседневные дел?

64. Насколько вы удовлетворены своими личными взаимоотношениями?

65. Насколько вы удовлетворены своей сексуальной жизнью?

66. Насколько вы удовлетворены той поддержкой, которую получаете от членов семьи?

67. Насколько вы удовлетворены той поддержкой, которую получаете от друзей?

68. Насколько вы удовлетворены своей способностью обеспечивать или поддерживать других людей?

69. Насколько вы удовлетворены уровнем своей физической безопасности и защищенности?

70. Насколько вы удовлетворены условиями в своем доме (месте, где вы постоянно живете)?

71. Насколько вы удовлетворены своим финансовым положением?

72. Насколько вы удовлетворены доступностью для вас медицинского обслуживания?

73. Насколько вы удовлетворены службой социального обеспечения?

74. Насколько вы удовлетворены имеющимися у вас возможностями для приобретения новых умений и навыков?

75. Насколько вы удовлетворены имеющимися у вас возможностями узнавать новую информацию?

76. Насколько вас удовлетворяет ваша деятельность в свободное время?

77. Насколько вы удовлетворены физическими характеристиками окружающей вас среды (такими, как загрязненность, зашумленность, красота или привлекательность)?

78. Насколько вы удовлетворены климатом в месте своего проживания?

79. Насколько вы удовлетворены имеющимся в вашем распоряжении транспортом?

80. Чувствуете ли вы себя счастливым от общения с членами своей семьи?

81. Как вы оцениваете свое качество жизни?

82. Как вы оцениваете вашу сексуальную жизнь?

83. Как хорошо вы спите?

84. Как вы оцениваете свою память?

85. Как вы оцениваете качество доступной вам социальной помощи?

86.

Следующие вопросы определяют, как часто вы испытываете определенные вещи, например, поддержку со стороны семьи или друзей, или негативные вещи, такие как чувство небезопасности.

Как часто вы испытываете боль?

87. Чувствуете ли вы себя в целом довольным жизнью?

88. Как часто вы испытываете негативные чувства, такие как плохое настроение, отчаяние, тревога и депрессия?

89.

Следующие ниже вопросы относятся к той работе, которую вы выполняете. Слово «работа» здесь означает любую важную деятельность, которой вы занимаетесь, иначе говоря, ваше основное занятие. Это включает добровольную работу, дневное обучение, заботу о доме, уход за детьми, оплачиваемую или неоплачиваемую работу. Таким образом, «работа» здесь означает ту деятельность, которая, по вашим ощущениям, отнимает большую часть вашего времени и энергии. Вопросы относятся к последним двум неделям.

Можете ли вы работать?

90. Чувствуете ли вы себя способным выполнять свои обязанности?

91. Насколько вы удовлетворены своей способностью работать?

92. Как вы оцените свою способность работать?

93.

Следующие несколько вопросов спрашивают о том, насколько хорошо вы способны передвигаться (например, в пределах своей квартиры, или своего дома, или вокруг дома во дворе и т. п.) в последние две недели. Это относится к вашей физической способности перемещать свое тело так, что это позволяет вам делать то, что вы хотите делать, а также то, что вам необходимо делать.

Как хорошо вы способны передвигаться?

94. Насколько сильно трудности при передвижении досаждают вам?

95. Насколько сильно трудности при передвижении влияют на характер вашей жизни?

96. Насколько вы удовлетворены своей способностью передвигаться?

97.

Следующие вопросы связаны с вашими личными убеждениями и тем, как они влияют на вашу жизнь. Эти вопросы относятся к религии, духовности или любым другим убеждениям, которых вы можете придерживаться. Эти вопросы также относятся к последним двум неделям.

Вносят ли ваши личные убеждения (мировоззрение) смысл в вашу жизнь?

98. В какой мере вы чувствуете, что ваша жизнь имеет смысл?

99. Придают ли вам ваши личные убеждения (мировоззрение) силы противостоять трудностям?

100. Помогают ли вам ваши личные убеждения понимать жизненные трудности?