1. Как бы вы оценили свою сексуальную жизнь в настоящее время?
а) как исключительно удовлетворительную
б) как удовлетворительную
в) как неудовлетворительную
2. Каково ваше здоровье?
3. Часто ли вы принимаете лекарства?
в) пожалуй, слишком часто
4. Много ли вы употребляете спиртного?
в) пожалуй, слишком много
5. Приходите ли вы в приятное волнение, если радом с вами находятся привлекательные представители противоположного пола, независимо от их возраста?
6. Много ли усилий вы прилагаете, чтобы поддерживать хорошую физическую форму?
7. Переедаете ли вы?
8. Позволяет ли вам ваше здоровье регулярно заниматься сексом?
9. Интересует ли вас секс в такой же мере, что и пять лет назад?
10. Как бы вы оценили свой сегодняшний интерес к сексу?
11. Напряжены ли вы во время занятий сексом?
12. Считаете ли вы, что представители противоположного пола одного с сами возраста или старше, находят вас привлекательным?
13. Считаете ли вы, что чаще вносите приятное оживление в смешанное общество, чем в то, которое состоит из представителей лишь вашего пола?
14. Если бы вам пришлось пережить смерть супруга(и), стали бы вы по прошествии определенного периода времени подыскивать ему замену?