Бланк: Ваше самочувствие

Ваше самочувствие
1. Когда вы смотритесь в зеркало, нравится вам ваша фигура:
а) обычно да
б) да
в) нет
2. Нравится ли вам ваша кожа:
а) обычно да
б) да
в) нет
3. Пальцами ущипните кожу на левой руке. Через какое время она примет первоначальный цвет:
а) сразу же
б) через 1 секунду
в) через 2 секунды
4. Есть ли у вас излишние кожные жировые отложения:
а) немного
б) да
в) нет
5. Сколько раз в неделю вы едите горячую пищу:
а) каждый день
б) 3-5 раз в неделю
в) 1-3 раза
6. Возникают ли у вас проблемы с пищеварением:
а) да, но редко
б) да
в) нет
7. Следите ли вы за собой, даже когда вы одна:
а) редко
б) да
в) нет
8. Занимаетесь ли вы спортом:
а) редко
б) да
в) нет
9. Легко ли вы встаете утром:
а) обычно да
б) да
в) нет
10. Как вы выбираете одежду (укажите одновременно два варианта):
а) чтобы она была модной
б) чтобы она была удобной
в) чтобы она была сшита по фигуре
г) чтобы она была свободного покроя
11. Какую обувь вы носите:
а) на высоких каблуках
б) на низких
12. Какую обувь вы носите:
а) с заостренным носом
б) с широким
13. Какую обувь вы носите:
а) из мягкого материала
б) из твердого
14. Пользуетесь ли вы натуральными косметическими средствами:
а) да, иногда
б) да
в) нет
15. Занимаетесь ли вы каким-то видом гимнастики (аэробикой, йогой...):
а) редко
б) да
в) нет
16. Употребляете ли вы спиртное:
а) 3-7 раз в неделю
б) 1-3 раза
в) нет
17. Нормальный ли у вас вес (от вашего роста в сантиметрах отнимите 100 и от остатка еще −10%):
а) на 10-15% ниже нормы
б) норма
в) на 10-20% выше нормы
18. Пытаетесь ли вы регулировать свой вес с помощью диеты:
а) редко
б) нет
в) часто
19. Каково обычно ваше душевное состояние:
а) плохое
б) хорошее
в) довольно хорошее
20. Страдаете ли вы каким-то хроническим заболеванием:
а) нет
б) да
21. Чувствуете ли вы себя физически хорошо:
а) обычно да
б) да
в) нет
22. Умеете ли вы сосредоточиваться:
а) нет
б) да
в) в достаточной степени
23. Часто ли у вас меняется настроение:
а) нет
б) да
в) иногда
24. Бывает ли у вас изжога:
а) нет
б) да
в) иногда
25. Часто ли вы зябнете:
а) нет
б) да
в) иногда
26. Вы регулярно заботитесь о:
а) своем лице
б) руках
в) всём теле
27. Довольны ли вы своей осанкой:
а) нет
б) да
в) обычно да
28. При легких недомоганиях вы предпочитаете:
а) лекарства
б) домашние средства
в) ничего не делаете
29. Сколько сигарет в день вы выкуриваете:
а) от 5 до 20
б) от 20 до 40
в) не курите
30. Сколько чашечек кофе или крепкого чая вы выпиваете ежедневно:
а) больше трех
б) две-три
в) не пьете
31. Бывают ли у вас сбои менструального цикла:
а) часто
б) редко
в) нет
32. Каков ваш пульс в спокойном состоянии:
а) 80-100 ударов в минуту
б) 66-70
в) 70-80
33. Присядьте 10 раз на корточки. Каков ваш пульс теперь:
а) 120-140
б) 80-100
в) 100-120
34. Появляется ли у вас одышка, когда вы пешком поднимаетесь на третий этаж:
а) нет
б) да
в) иногда
35. Сделайте 10 подскоков на месте с высоко поднятыми коленями. Через какое время у вас восстановится ваш нормальный пульс:
а) через 5 минут
б) через 2 минуты
в) через 1 минуту
36. Сколько раз в день вы чистите зубы:
а) 3 раза в день
б) 1-2 раза
в) бывает, что не успеваете или забываете почистить
37. Сколько раз в год вы ходите к зубному врачу:
а) не реже двух раз в год
б) один раз в год
в) вообще не ходите
38. Достаточно ли вы времени отводите для сна (то есть 7-8 часов):
а) обычно да
б) редко спите столько, сколько нужно
в) никогда столько не спите
39. Бываете ли вы на свежем воздухе:
а) часто
б) редко
в) нет
40. Разведите руки в стороны, закройте глаза. Можете вы быстро попасть пальцами один в один:
а) редко
б) обычно да
в) нет

Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.

Номера ответов – это просто номера для обозначения колонок с ответами. Это НЕ баллы для подсчета показателей.

Оригинальные бланки для оффлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.