Доживете ли вы до семидесяти?
1. Каково население города, в котором вы живете?
10 тысяч – 1 миллион человек
2. Каким трудом вы заняты?
3. Как часто вы занимаетесь спортом хотя бы полчаса в день?
4. Вы женаты?
Да (или собираюсь вступить в брак)
Холост (менее 10 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Холост (около 10 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Холост (около 20 лет, если считать с 25-летнего возраста)
Холост (около 30 лет, если считать с 25-летнего возраста)
5. Сколько вы спите (в среднем)?
6. Хорошо ли вы спите?
7. Какой вы человек
Нервный, вспыльчивый, агрессивный
Спокойный, уравновешенный
8. Вы счастливы?
9. Если вы за рулем, часто ли нарушаете правила?
10. Вам хватает денег для жизни?
Не хватает, всё время ищу где бы подзаработать
11. Какое у вас образование?
12. Если вы на пенсии:
13. Ваши бабушка или дедушка (хотя бы один из них) дожили до 85 лет?
14. Ваши бабушка или дедушка (оба) дожили до 80 лет?
15. Кто-то из ваших близких родственников скончался от рака, инсульта, инфаркта не дожив до 50 лет?
16. Вы курите?
17. Вы употребляете алкоголь ежедневно (даже в минимальном количестве)?
18. Есть ли у вас лишний вес по сравнению с нормальным для вашего возраста и роста?
19. Проходите ли вы ежегодый профилактический осмотр?
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Номера ответов – это просто номера для обозначения колонок с ответами. Это НЕ баллы для подсчета показателей.
Оригинальные бланки для оффлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.