№
Да
Нет
1
Считаете ли вы необходимым посетить врача всякий раз, когда чувствуете себя не совсем здоровым?
2
Часто ли вы теряете аппетит из-за волнений и беспокойства?
3
Ваша кожа очень нежная и чувствительная?
4
Часто ли вы чувствуете, что готовы упасть в обморок?
5
Согласны ли вы с тем, что голова у вас болит не чаще, чем у большинства людей?
6
Случается ли, что у вас порой подергиваются лицо, голова или плечи?
7
Считаете ли вы необходимым находиться подальше от больных людей, чтобы чем-нибудь от них не заразиться?
8
Просыпаясь утром, чувствуете ли вы себя, как правило, здоровым и сильным?
9
Сильно ли вы страдаете от нервного истощения?
10
Считают ли вас друзья и родственники больным человеком?
11
Часто ли вы ощущаете комок в горле?
12
Принимаете ли вы обычно более одного вида лекарств?
13
Может ли жестокая боль помешать вам сконцентрироваться на работе?
14
Если бы доктор сказал, что никаких отклонений у вас не находит, вы легко поверили бы ему на слово?
15
Если вас начнет знобить, понадеетесь ли вы, что будете опять в полном порядке после крепкого сна
16
Страдают ли члены вашей семьи болями в спине?
17
Часто ли вам кажется, что другие люди равнодушны к вашим страданиям, когда вы плохо себя чувствуете?
18
Часто ли вы страдаете запорами?
19
Считаете ли вы бессмысленным принимать витамины человеку, соблюдающему разумную диету?
20
Часто ли вас беспокоит сердцебиение?
21
Сильно ли вас беспокоят болезни членов вашей семьи?
22
Беспокоит ли вас то, что даже в теплую погоду ваши руки и ноги остаются холодными?
23
Часто ли вам трудно дышать?
24
Считаете ли вы потерей времени обращаться к врачу с обычными жалобами, например, на кашель,головную боль или проблемы с желудком?
25
Страдаете ли вы от спазм и болей в желудке настолько, что предполагаете у себя язву?
26
Рассматриваете ли вы свой язык в зеркало по утрам?
27
Верно ли, что вы взвешиваетесь реже, чем раз в неделю?
28
Часто ли вас беспокоит шум в ушах?
29
Держите ли вы в доме аптечку, содержащую много старых лекарств?
30
Часто ли вас бросает в жар и холод без видимой причины?