1. Чувство злости или поступки, продиктованные злостью
0 : Я не испытывала злости и не поступала подобным образом.
1 : Я иногда испытывала раздражение, срывалась на людях или была саркастична.
2 : Я часто испытывала раздражение, срывалась на людях или была саркастична.
3 : Я часто испытывала ярость или у меня было несколько приступов гнева.
4 : Я испытывала ярость большую часть времени или у меня был приступ гнева каждый день.
2. Неустойчивость настроения (частые перепады настроения – от нормального самочувствия до сильной печали, сильной раздражительности или крайней тревожности)
0 : У меня не было неустойчивости настроения.
1 : У меня иногда была неустойчивость настроения.
2 : У меня часто была неустойчивость настроения.
3 : У меня часто была очень сильная неустойчивость настроения.
4 : У меня была очень сильная неустойчивость настроения большую часть времени.
3. Опустошённость (чувство внутренней пустоты)
0 : Я не испытываал опустошённости.
1 : Я иногда испытывала опустошённость непродолжительное время.
2 : Я часто испытывала опустошённость непродолжительное время.
3 : Я часто испытывала опустошённость несколько часов подряд.
4 : Я испытывала опустошённость большую часть времени.
4. Нарушение идентичности
0 : Я хорошо понимала, кто я есть.
1 : Я иногда не была до конца уверена в том, кто я есть.
2 : Я часто не была уверена в том, кто я есть.
3 : Я часто чувствовала, что понятия не имею, кто я есть.
4 : Я чувствовала, что понятия не имею, кто я есть, большую часть времени.
5. Физически деструктивное поведение по отношению к себе
0 : Я не причиняла себе намеренного физического вреда, не высказывала угроз убить себя и не совершала попыток самоубийства.
1 : Я один раз упомянула, что думаю о самоубийстве, или один раз поцарапала себя, или ударила себя кулаком.
2 : Я один раз угрожала убить себя, или царапала себя или била себя кулаком 2–3 раза.
3 : Я несколько раз угрожала самоубийством, или один раз порезала себя, или обожгла себя, или совершила одну не очень серьёзную попытку самоубийства.
4 : Я резала себя или обжигала себя 2–3 раза, или совершила серьёзную попытку самоубийства.
6. Другие формы импульсивности (например, злоупотребление психоактивными веществами, случайные половые связи, переедание, нанесение побоев другим людям, поломка вещей, агрессивное вождение, магазинные кражи, воровство у семьи или друзей, продажа наркотиков)
0 : Я не совершала импульсивных поступков.
1 : Я совершала импульсивные поступки 1–2 раза.
2 : Я совершала импульсивные поступки 3–4 раза.
3 : Я совершала импульсивные поступки 5–6 раз.
4 : Я совершала импульсивные поступки каждый день.
7. Подозрительность или чувство нереальности (если присутствуют и подозрительность, и чувство нереальности, выберите цифру, соответствующую более тяжёлому из двух симптомов)
0 : У меня не было подозрительности в отношении других и не было чувства отстранённости от собственных чувств.
1 : Я иногда испытывала подозрительность в отношении других или иногда чувствовала себя отстранённой от своих чувств.
2 : Я часто испытывала подозрительность в отношении других или часто чувствовала себя отстранённой от своих чувств.
3 : Я часто испытывала сильную подозрительность в отношении других или часто чувствовала себя сильно отстранённой от своих чувств.
4 : Я испытывала сильную подозрительность в отношении других каждый день или чувствовала себя сильно отстранённой от своих чувств большую часть времени.
8. Попытки избежать покинутости (страх быть брошенным)
0 : Я не чувствовала необходимости делать что-либо, чтобы избежать того, что меня бросят.
1 : Я иногда делала что-то, о чём никто не знает, чтобы убедить себя, что меня никто не бросит.
2 : Я часто делала что-то, о чём никто не знает, чтобы убедить себя, что меня никто не бросит.
3 : Я часто звонила друзьям или родственникам, чтобы убедиться, что они по-прежнему заботятся обо мне, или неоднократно умоляла их не бросать меня.
4 : Я звонила друзьям или родственникам каждый день, чтобы убедиться, что они по-прежнему заботятся обо мне, или каждый день умоляла их не бросать меня.
9. Нестабильные отношения (с друзьями, родственниками, романтическими партнёрами)
0 : У меня не было конфликтов в близких отношениях.
1 : Я иногда спорила с кем-то из близких или угрожала прекратить наши отношения.
2 : Я часто спорила с кем-то из близких или неоднократно угрожала прекратить наши отношения.
3 : Я часто сильно ссорилась с кем-то из близких или импульсивно расставалась с кем-то важным для меня.
4 : Я сильно ссорилась с кем-то из близких каждый день или несколько раз импульсивно расставалась с кем-то важным для меня.
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.