1. Чувство злости или поступки, продиктованные злостью
0 : Я не испытывал злости и не поступал подобным образом.
1 : Я иногда испытывал раздражение, срывался на людях или был саркастичен.
2 : Я часто испытывал раздражение, срывался на людях или был саркастичен.
3 : Я часто испытывал ярость или у меня было несколько приступов гнева.
4 : Я испытывал ярость большую часть времени или у меня был приступ гнева каждый день.
2. Неустойчивость настроения (частые перепады настроения – от нормального самочувствия до сильной печали, сильной раздражительности или крайней тревожности)
0 : У меня не было неустойчивости настроения.
1 : У меня иногда была неустойчивость настроения.
2 : У меня часто была неустойчивость настроения.
3 : У меня часто была очень сильная неустойчивость настроения.
4 : У меня была очень сильная неустойчивость настроения большую часть времени.
3. Опустошённость (чувство внутренней пустоты)
0 : Я не испытывал опустошённости.
1 : Я иногда испытывал опустошённость непродолжительное время.
2 : Я часто испытывал опустошённость непродолжительное время.
3 : Я часто испытывал опустошённость несколько часов подряд.
4 : Я испытывал опустошённость большую часть времени.
4. Нарушение идентичности
0 : Я хорошо понимал, кто я есть.
1 : Я иногда не был до конца уверен в том, кто я есть.
2 : Я часто не был уверен в том, кто я есть.
3 : Я часто чувствовал, что понятия не имею, кто я есть.
4 : Я чувствовал, что понятия не имею, кто я есть, большую часть времени.
5. Физически деструктивное поведение по отношению к себе
0 : Я не причинял себе намеренного физического вреда, не высказывал угроз убить себя и не совершал попыток самоубийства.
1 : Я один раз упомянул, что думаю о самоубийстве, или один раз поцарапал себя, или ударил себя кулаком.
2 : Я один раз угрожал убить себя, или царапал себя или бил себя кулаком 2–3 раза.
3 : Я несколько раз угрожал самоубийством, или один раз порезал себя, или обжёг себя, или совершил одну не очень серьёзную попытку самоубийства.
4 : Я резал себя или обжигал себя 2–3 раза, или совершил серьёзную попытку самоубийства.
6. Другие формы импульсивности (например, злоупотребление психоактивными веществами, случайные половые связи, переедание, нанесение побоев другим людям, поломка вещей, агрессивное вождение, магазинные кражи, воровство у семьи или друзей, продажа наркотиков)
0 : Я не совершал импульсивных поступков.
1 : Я совершал импульсивные поступки 1–2 раза.
2 : Я совершал импульсивные поступки 3–4 раза.
3 : Я совершал импульсивные поступки 5–6 раз.
4 : Я совершал импульсивные поступки каждый день.
7. Подозрительность или чувство нереальности (если присутствуют и подозрительность, и чувство нереальности, выберите цифру, соответствующую более тяжёлому из двух симптомов)
0 : У меня не было подозрительности в отношении других и не было чувства отстранённости от собственных чувств.
1 : Я иногда испытывал подозрительность в отношении других или иногда чувствовал себя отстранённым от своих чувств.
2 : Я часто испытывал подозрительность в отношении других или часто чувствовал себя отстранённым от своих чувств.
3 : Я часто испытывал сильную подозрительность в отношении других или часто чувствовал себя сильно отстранённым от своих чувств.
4 : Я испытывал сильную подозрительность в отношении других каждый день или чувствовал себя сильно отстранённым от своих чувств большую часть времени.
8. Попытки избежать покинутости (страх быть брошенным)
0 : Я не чувствовал необходимости делать что-либо, чтобы избежать того, что меня бросят.
1 : Я иногда делал что-то, о чём никто не знает, чтобы убедить себя, что меня никто не бросит.
2 : Я часто делал что-то, о чём никто не знает, чтобы убедить себя, что меня никто не бросит.
3 : Я часто звонил друзьям или родственникам, чтобы убедиться, что они по-прежнему заботятся обо мне, или неоднократно умолял их не бросать меня.
4 : Я звонил друзьям или родственникам каждый день, чтобы убедиться, что они по-прежнему заботятся обо мне, или каждый день умолял их не бросать меня.
9. Нестабильные отношения (с друзьями, родственниками, романтическими партнёрами)
0 : У меня не было конфликтов в близких отношениях.
1 : Я иногда спорил с кем-то из близких или угрожал прекратить наши отношения.
2 : Я часто спорил с кем-то из близких или неоднократно угрожал прекратить наши отношения.
3 : Я часто сильно ссорился с кем-то из близких или импульсивно расставался с кем-то важным для меня.
4 : Я сильно ссорился с кем-то из близких каждый день или несколько раз импульсивно расставался с кем-то важным для меня.
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.