1 – Никогда
2 – Несколько раз
3 – Иногда
4 – Часто (каждую неделю)
5 – Очень часто (большинство дней)
№
1
2
3
4
5
1
Ощущение, продолжительностью менее 20 минут, что вы или окружающее вас пространство движется в определенном направлении.
2
Бросает в жар или холод.
3
Тошнота, рвота.
4
Ощущение, продолжительностью более 20 минут, что вы или окружающее вас пространство движется в определенном направлении.
5
Учащенное сердцебиение.
6
Головокружение, дезориентация и дурнота в течение всего дня.
7
Головная боль или тяжесть в голове.
8
Невозможность стоять или идти без поддержки, отклонение и пошатывание в одну сторону.
9
Затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха.
10
Неустойчивость, ощущение, что «вот-вот потеряю равновесие», длительностью менее 20 минут.
11
Повышенное потоотделение.
12
Предобморочное состояние.
13
Неустойчивость, ощущение, что «вот-вот потеряю равновесие», длительностью более 20 минут.
14
Боли в области сердца или в груди.
15
Головокружение, дезориентация и дурнота в течение менее 20 минут
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Номера ответов – это просто номера для обозначения колонок с ответами. Это НЕ баллы для подсчета показателей.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.