Бланк: Шкала оценки уровня реабилитационного потенциала

Шкала оценки уровня реабилитационного потенциала
бланк мужской | женский
1. Наследственность по линии родителей и ближайших родственников (мать, отец, сестра, брат):
Не отягощена
Отягощена: алкоголизм, наркомания
Отягощена: психические заболевания
Отягощена: алкоголизм, наркомания + психические заболевания
2. Наследственность по восходящей линии:
Не отягощена
Отягощена: алкоголизм, наркомания
Отягощена: психические заболевания
Отягощена: алкоголизм, наркомания + психические заболевания
3. Условия воспитания:
В полной семье
Только матерью
Только отцом
У родственников
В приемной семье
В детском доме
4. Материальное положение семьи:
Хорошее
Среднее
Плохое
5. Отношение между родителями:
Ровные (хорошие, удовлетворительные)
Неровные (периодически конфликтные)
Постоянно конфликтные
6. Физическое развитие:
Норма
Задержка
Патология
7. Степень тяжести соматических заболеваний:
Легкая
Средняя
Тяжелая (тяжесть заболевания определяется угрозой жизни, инвалидностью, длительной госпитализацией)
8. Психическое развитие
Норма
Задержка
Патология
9. Психические девиации:
Отсутствуют
Акцентуация
Невротическая личность
Психопатия
10. Особенности поведения:
Норма
Девиантность
Делинквентность
11. Закончила до начала злоупотребления наркотиками:
ВУЗ
Среднюю школу
Неполное среднее
7-8 классов
5-6 классов
и менее классов
12. Успеваемость в школе:
Отлично и хорошо
Хорошо
Посредственно
Неудовлетворительно
13. Степень устойчивости интересов и увлечений:
Устойчивые
Без особенностей
Неустойчивые
14. Отношение к труду:
Позитивное
Неустойчивое
Негативное
15. Наличие профессии:
Имеет
Частично приобретена
Не имеет
16. Антисоциальные поступки
Не было
Были
17. Сексуальная сфера:
Норма
Снижение либидо
Фригидность
Перверсии
18. Употребление алкоголя:
Единичные случаи
Умеренное
Часто (1 раза в неделю)
Зависимость
19. Возраст начала злоупотребления ПАВ:
20 лет и старше
18-19 лет
16-17 лет
12-15 лет
20. Продолжительность заболевания:
До 6 месяцев
До 1 года
От 1 до лет
Более лет
21. Стадия синдрома зависимости (по МКБ0):
Начальная (первая) стадия зависимости
Средняя (вторая) стадия зависимости
Конечная (третья) стадия зависимости
22. Способ введения наркотика:
Интерназально, курит, орально
Внутримышечное или подкожное
Внутривенно
23. Параллельное злоупотребление ПАВ:
Практически отсутствует
Каннабиноидами (гашиш и пр.)
Психостимуляторами
Галлюциногенами
Транквилизаторами
24. Вид влечения к ПАВ в ремиссии (на этапах реабилитации)
Не выражено
Периодический-навязчивый
Периодический компульсивный
Постоянный
25. Степень выраженности синдрома отмены (НАС):
Легкая
Средняя
Тяжелая
26. Передозировка психоактивными веществами:
Не было
Однократно
Многократно
27. Суицидальные тенденции:
Отсутствуют
Мысли
Действия
28. Суицидальные тенденции проявляются:
Отсутствуют
В состоянии наркоманического абстинентного синдрома
В опьянении
В ремиссии
29. Ремиссии:
Спонтанные
Терапевтические
Вынужденные
Отсутствуют
30. Заболевания, приобретенные в период злоупотребления психоактивными веществами:
Отсутствуют
Ч/м травма
Сифилис
Гепатит
Прочее
ВИЧ-инфекция
31. У потребление алкоголя в период заболевания наркоманией:
Умеренное
Бытовое злоупотребление
Болезненная зависимость
Комбинирует с наркотиками
32. Приобретенные психопатологические нарушения:
Отсутствуют
Эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии)
Астенический (неврастенический) синдром
Поведенческие расстройства (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение)
33. Сексуальность:
Норма
Снижение либидо
Фригидность
Перверсии
34. Сексуальная жизнь:
Регулярно
Редко
Отсутствует
35. Критика к заболеванию наркоманией:
Сохранена
Частично сохранена
Отсутствует
36. Согласие на участие в лечебно-реабилитационном процессе:
Добровольное
Добровольно-принудительное
Недобровольное
37. Мотивы добровольного согласия:
Недобровольное
Мотивы роста
Мотивы прагматические
38. Семейный статус:
Замужем
Сожительство (постоянное)
Не замужем
39. Живет:
В семье родителей
В семье мужа
В своей семье
Одна
40. Муж, сожитель
Не употребляет наркотики
Болен наркоманией (ремиссия)
Употребляет наркотики
41. Семейные отношения:
Нормализованы
Умеренно конфликтные (напряженные)
Средне конфликтные
Крайне конфликтные
42. Образование:
Высшее
Незаконченное высшее
Среднее техническое
Среднее
Незаконченное среднее
Начальное
43. Трудовой статус:
Работает или учится
В академическом отпуске
Не учится и не работает
44. Судимость, правонарушение:
Отсутствует
Привлекалась к уголовной ответственности (не направлялась в исправительно-трудовое учреждение)
Была осуждена 1 раз
Была осуждена 2 и более раз
45. Круг социальных интересов:
Высокий (разнообразный)
Средний (однообразный)
Низкий
46. Отношение родственников к употреблению психоактивными веществами:
Активное противодействие
Неодобрительное
Индифферентное
47. Профессиональные навыки и интересы:
Сохранены
Частично утрачены
Утрачены
48. Отношение к работе и учебе:
Творческое
Активное
Безразлично-пассивное
Негативное
49. Морально-этические нарушения:
Практически отсутствуют
Легкие
Средние
Тяжелые
50. Интеллектуально-мнестические нарушения:
Практически отсутствуют
Легкие
Средние
Тяжелые
51. Эмоциональные нарушения:
Практически отсутствуют
Легкие
Средние
Тяжелые
52. Социофобия:
Отсутствует
Выражена
53. Деградация личности:
Отсутствует
Легкая
Средняя
Тяжелая
54. Диагноз:
Мононаркомания
Полинаркомания
Наркомания + алкоголизм
Наркомания + психические заболевания

Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.

Оригинальные бланки для оффлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.