1. Наследственность по линии родителей и ближайших родственников (мать, отец, сестра, брат):
Отягощена: алкоголизм, наркомания
Отягощена: психические заболевания
Отягощена: алкоголизм, наркомания + психические заболевания
2. Наследственность по восходящей линии:
Отягощена: алкоголизм, наркомания
Отягощена: психические заболевания
Отягощена: алкоголизм, наркомания + психические заболевания
3. Условия воспитания:
4. Материальное положение семьи:
5. Отношение между родителями:
Ровные (хорошие, удовлетворительные)
Неровные (периодически конфликтные)
6. Физическое развитие:
7. Степень тяжести соматических заболеваний:
Тяжелая (тяжесть заболевания определяется угрозой жизни, инвалидностью, длительной госпитализацией)
8. Психическое развитие
9. Психические девиации:
10. Особенности поведения:
11. Закончила до начала злоупотребления наркотиками:
12. Успеваемость в школе:
13. Степень устойчивости интересов и увлечений:
14. Отношение к труду:
15. Наличие профессии:
16. Антисоциальные поступки
17. Сексуальная сфера:
18. Употребление алкоголя:
19. Возраст начала злоупотребления ПАВ:
20. Продолжительность заболевания:
21. Стадия синдрома зависимости (по МКБ0):
Начальная (первая) стадия зависимости
Средняя (вторая) стадия зависимости
Конечная (третья) стадия зависимости
22. Способ введения наркотика:
Интерназально, курит, орально
Внутримышечное или подкожное
23. Параллельное злоупотребление ПАВ:
Каннабиноидами (гашиш и пр.)
24. Вид влечения к ПАВ в ремиссии (на этапах реабилитации)
Периодический компульсивный
25. Степень выраженности синдрома отмены (НАС):
26. Передозировка психоактивными веществами:
27. Суицидальные тенденции:
28. Суицидальные тенденции проявляются:
В состоянии наркоманического абстинентного синдрома
29. Ремиссии:
30. Заболевания, приобретенные в период злоупотребления психоактивными веществами:
31. У потребление алкоголя в период заболевания наркоманией:
Комбинирует с наркотиками
32. Приобретенные психопатологические нарушения:
Эмоциональные расстройства (депрессии, дистимии)
Астенический (неврастенический) синдром
Поведенческие расстройства (декомпенсация психопатий, психопатоподобное поведение)
33. Сексуальность:
34. Сексуальная жизнь:
35. Критика к заболеванию наркоманией:
36. Согласие на участие в лечебно-реабилитационном процессе:
Добровольно-принудительное
37. Мотивы добровольного согласия:
38. Семейный статус:
Сожительство (постоянное)
39. Живет:
40. Муж, сожитель
Болен наркоманией (ремиссия)
41. Семейные отношения:
Умеренно конфликтные (напряженные)
42. Образование:
43. Трудовой статус:
44. Судимость, правонарушение:
Привлекалась к уголовной ответственности (не направлялась в исправительно-трудовое учреждение)
Была осуждена 2 и более раз
45. Круг социальных интересов:
46. Отношение родственников к употреблению психоактивными веществами:
47. Профессиональные навыки и интересы:
48. Отношение к работе и учебе:
49. Морально-этические нарушения:
50. Интеллектуально-мнестические нарушения:
51. Эмоциональные нарушения:
52. Социофобия:
53. Деградация личности:
54. Диагноз:
Наркомания + психические заболевания