Бланк: Выявление признаков вегетативных изменений

Выявление признаков вегетативных изменений
1. Отмечаете ли вы (при любом волнении) склонность к:
покраснению лица
побледнению лица
не бывает такого
2. Бывает ли у вас онемение или похолодание:
пальцев кистей, стоп
целиком кистей, стоп
не бывает такого
3. Бывает ли у вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность):
пальцев кистей, стоп
целиком кистей, стоп
не бывает такого
4. Отмечаете ли вы повышенную потливость?
да
нет
5. Бывают ли у вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»?
да
нет
6. Бывают ли у вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание?
да
нет
7. Характерно ли для вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли?
да
нет
8. Бывают ли у вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять)?
да
нет
9. Бывают ли у вас приступообразные головные боли?
да
нет
10. Отмечаете ли вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
да
нет
11. Отмечаете ли вы нарушения сна?
трудность засыпания
поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями
чувство невыспанности, усталости при пробуждении утром
нет