№
Да
Нет
1
Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве?
2
Если да, то часто ли?
3
Возникали ли такие мысли невольно?
4
Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни?
5
Начинали ли вы подготовку к этому?
6
Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидальных намерениях?
7
Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни?
8
Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства?
9
Считаете ли вы свою ситуацию безнадёжной?
10
Трудно ли вам отвлечься от своих проблем?
11
Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родными, друзьями, знакомыми?
12
Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в вашей профессии и окружении? Остался ли ещё интерес к вашим увлечениям?
13
Есть ли у вас кто-то, с кем бы вы могли открыто и доверительно говорить о своих проблемах?
14
Живёте ли вы со своей семьёй или знакомыми?
15
Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьёй и/или профессиональными обязанностями?
16
Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному мировоззренческому сообществу?
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.