1. Преморбидные особенности личности:
2. Радикал преморбида:
3. Состав семьи:
4. Уровень образования:
5. Семейное положение:
6. Черепно-мозговые травмы в анамнезе:
7. Алкогольная наследственность:
8. Возраст к началу заболевания:
9. Возраст к периоду обследования:
10. Длительность заболевания к периоду обследования:
11. Форма потребления алкоголя:
12. Одиночное потребление алкоголя:
13. Тип течения заболевания:
14. Тип изменения личности:
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.