Бланк: Опросник соматизированных расстройств, SOMS-2

мужской бланк | женский бланк
1. Рвота.
Да
Нет
2. Боли в животе и брюшной полости.
Да
Нет
3. Тошнота (кроме тошноты при патологии зрения или подобных).
Да
Нет
4. Метеоризм.
Да
Нет
5. Жидкий стул.
Да
Нет
6. Непереносимость различных блюд.
Да
Нет
7. Боли в руках и ногах.
Да
Нет
8. Боли в спине.
Да
Нет
9. Боли в суставах.
Да
Нет
10. Боли при мочеиспускании.
Да
Нет
11. Другие боли.
Да
Нет
12. Одышка / нехватка воздуха.
Да
Нет
13. Сердцебиение, перебои в сердце.
Да
Нет
14. Боли в груди.
Да
Нет
15. Головокружение / чувство неустойчивости.
Да
Нет
16. Ухудшение памяти.
Да
Нет
17. Затруднение глотания.
Да
Нет
18. Потеря голоса.
Да
Нет
19. Снижение слуха (глухота).
Да
Нет
20. Снижение остроты зрения или двоение.
Да
Нет
21. Расплывчатое зрение.
Да
Нет
22. Слепота.
Да
Нет
23. Обморочные состояния, утрата сознания.
Да
Нет
24. Припадки, приступы судорог.
Да
Нет
25. Затруднения при ходьбе.
Да
Нет
26. Параличи или мышечная слабость.
Да
Нет
27. Задержка мочи, затруднения при мочеиспускании.
Да
Нет
28. Чувство жжения в промежности (половых органах или заднем проходе) – не во время полового акта.
Да
Нет
29. Равнодушие к сексу.
Да
Нет
30. Боли при половом акте.
Да
Нет
31. Импотенция.
Да
Нет
36. Чрезмерная утомляемость.
Да
Нет
37. Снижение аппетита.
Да
Нет
38. Запоры.
Да
Нет
39. Дрожание или чувство внутренней дрожи.
Да
Нет
40. Повышенная потливость.
Да
Нет
41. Чувство онемения или парестезии.
Да
Нет
42. Чувство прилива холода или тепла.
Да
Нет
43.

Вопросы 43-47 относятся к перечисленным вами жалобам. Если у вас жалоб нет, выбирайте ответ «нет».

Вы обращались к врачу по поводу жалоб, но он не установил их точной причины
Да
Нет
44. Жалобы сильно влияют на ваше самочувствие.
Да
Нет
45. Вы принимали по поводу жалоб лекарства.
Да
Нет
46. Описанные жалобы возникают исключительно во время приступов страха и паники.
Да
Нет
47. Продолжительность жалоб
Менее 6 месяцев
До 1 года
Свыше года
Жалоб нет
49.

Вы твердо уверены, что страдаете тяжелым заболеванием, но врачи не нашли его причину.
Да
Нет
50. Если да, то такая уверенность уже больше 6 месяцев.
Да
Нет
51. Бывают ли у вас боли, которые вы с трудом переносите.
Да
Нет
52. Если да, то существует ли эта проблема более 6 месяцев.
Да
Нет
53. Не кажется ли вам, что некоторые части вашего тела уродливы, хотя другие люди не разделяют этого мнения.
Да
Нет

Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.

Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.