1 – Не касается меня вовсе
2 – Касается меня совсем немного
3 – Касается меня в умеренной степени
4 – Касается меня немного
5 – Касается меня очень сильно
№
1
2
3
4
5
1
У меня проблемы с мочеиспусканием.
2
Мне не нравятся вкусы, которые обычно нравятся (исключение для женщин во время беременности или в дни менструации).
3
Звуки, источники которых близкие ко мне, я слышу, как будто издалека.
4
Я чувствую боль при мочеиспускании.
5
Я чувствую онемение своего тела или части тела.
6
Люди и вещи выглядят больше, чем обычно.
7
У меня приступы, похожие на эпилептические.
8
Мое тело (часть тела) не чувствует боли.
9
Мне не нравятся запахи, которые обычно нравятся.
10
Я чувствую боль в гениталии (не во время полового акта).
11
Временами я не слышу (как будто я глухой).
12
Временами я не могу видеть (как будто я слепой).
13
Я вижу вещи вокруг меня по-другому, нежели обычно (например, как будто я смотрю сквозь туннель или вижу объект только частично).
14
Я могу различать запахи лучше или хуже (если я не болен).
15
Как будто мое тело или часть тела исчезли.
16
Я не могу глотать, либо глотаю с большим усилием.
17
Я могу не спать ночью, оставаясь при этом очень активным в течение дня.
18
Я не могу говорить (или говорю только с большим усилием) или могу только шептать.
19
Временами меня парализует.
20
Временами я замираю.