1. В какое время вы обычно ложились спать в течение последнего месяца?
2. Сколько времени вам обычно требовалось, чтобы заснуть (в течение последнего месяца)?
3. В какое время вы обычно просыпались в течение последнего месяца?
4. Сколько часов в среднем вы спали за ночь в течение последнего месяца? (количество часов может отличаться от количества времени, проведенного в постели).
5.
В течение прошедшего месяца как часто у вас были проблемы со сном, потому что вы…
не могли уснуть в течение 30 минут.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
6. просыпались в середине ночи или под утро.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
7. были вынуждены вставать, чтобы воспользоваться ванной комнатой.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
8. не могли свободно дышать.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
9. кашляли или громко храпели.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
10. чувствовали, что холодно.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
11. чувствовали, что жарко.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
12. видели плохие сны.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
13. испытывали боль.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
14.
В течение прошедшего месяца как часто у вас были проблемы со сном…
по какой-то иной причине.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
15.
Как бы вы охарактеризовали качество вашего сна за последний месяц?
16. За прошедший месяц как часто вы принимали лекарства, которые помогают уснуть?
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
17. Как часто за прошедший месяц вам было сложно оставаться бодрствующей во время вождения автомобиля, после приема пищи или в процессе социальной деятельности?
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
18. За прошедший месяц насколько сложно было вам сохранять достаточный настрой на то, чтобы сделать все дела?
19. Есть ли у вас партнер, с которым делите постель, или сосед по комнате?
Нет, проживаю одна в комнате
Партнер/сосед живет в другой комнате
Партнер/сосед спит в той же комнате, в другой постели
Делим одну постель с партнером
20.
Если у вас есть партнер или сосед по комнате, спросите его/ее, как часто за прошедший месяц у вас были…
Громкий храп.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
21. Длительные задержки дыхания во время сна.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
22. Подергивания ногами во время сна.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю
23. Эпизоды дезориентации или замешательства в период сна.
Ни разу в течение последнего месяца
Менее, чем один раз в неделю
Один или два раза в неделю
Три или более раз в неделю