1. После посещения врача вы узнали, как сократить количество трудностей со здоровьем? (или как предотвратить появление проблем со здоровьем?)
Теперь я знаю значительно больше
Теперь я знаю немного больше
Теперь я знаю чуть больше
Я знаю не больше, чем до посещения
2. После этого посещения врача знаете ли вы, чего следует теперь ожидать в плане вашего состояния здоровья?
Теперь я знаю значительно больше
Теперь я знаю немного больше
Теперь я знаю чуть больше
Я знаю не больше, чем до посещения
3. Как вы считаете, это посещение врача снизит количество трудностей со здоровьем? (или поможет предотвратить их?)
Снизит в незначительной степени
Снизит в определённой степени
Снизит в значительной степени
4. Мы с врачом хорошо побеседовали.
5. Я почувствовал, что врач вселил в меня уверенность, успокоил.
6. Врач понял, что меня беспокоило.
7. Я почувствовал, что обо мне позаботились.
8. Общаться с врачом было для меня довольно трудно.
9. Слишком много времени ушло на разговоры на отвлечённые темы.
10. Мне было несколько трудно задавать вопросы.
11. Важные решения по обследованию и лечению были приняты без учёта моего мнения.
12. После приёма у врача я…
…почувствовал значительное облегчение
…почувствовал незначительное облегчение
…не почувствовал ни облегчения, ни озабоченности
…почувствовал незначительную озабоченность
…почувствовал значительную озабоченность
13. После приёма у врача я…
…не почувствовал ни печали, ни радости
14. После приёма у врача я…
…почувствовал себя полным сил
…почувствовал некоторую бодрость
…не почувствовал себя ни полным сил, ни утомленным
…почувствовал себя немного утомленными
…почувствовал себя очень утомленным
15. После приёма у врача я…
…стал несколько напряженными
…не почувствовал ни напряжения, ни спокойствия
…почувствовал некоторое спокойствие
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.