1. Каким было ваше здоровье в течение прошедшей недели?
2. Отметьте те жалобы, которые снижали вашу трудоспособность в течение прошедшей недели:
Неприятный вкус во рту или чрезмерная обложенность языка
Отвращение к некоторым видам продуктов
Чувство переполненности в животе
Болезненное мочеиспускание
Боль в области заднего прохода
Одышка или чувство удушья
Нарушение равновесия или координации движений
3. Отметьте те жалобы, которые снижали вашу трудоспособность в течение прошедшей недели:
Потеря чувствительности к прикосновениям или боли
Паралич или слабость в мышцах
Затруднение мочеиспускания
Неприятные ощущения в области половых органов
Боль во время полового сношения
Снижение эрекции или нарушение эякуляции
Сильная боль во время менструаций
Очень сильное менструальное кровотечение
Необычные или обильные выделения из влагалища
Неприятное онемение или покалывание
Пятна на коже или изменение цвета кожи
4. Как часто вас беспокоили упомянутые симптомы в течение прошедшей недели?
5. Насколько сильными были упомянутые симптомы в течение прошедшей недели?
6. Насколько сильно было снижено упомянутыми симптомами качество вашей жизни в течение прошедшей недели?
7. На сколько дней в течение прошедшей недели вы были так ослаблены упомянутыми симптомами, что не могли выполнить ежедневную рутинную работу или недостаточно ее выполнили?
8. Насколько сильно ухудшилась ваша профессиональная деятельность (включая домашнюю работу) в течение прошедшей недели?
9. Насколько сильно снизилась в течение прошедшей недели ваша социальная активность и активность в свободное время (спорт, вечеринки, прогулки и т. п.)?
10. Насколько сильно ухудшилось в течение прошедшей недели ваше семейное функционирование (взаимоотношения с партнером, с детьми, с родителями)?
11. Вы беспокоились о наличии у вас серьезного заболевания в течение прошедшей недели?
12. Вы имели желание пройти диагностическое обследование, чтобы найти причины ваших симптомов?
13. Как часто в течение прошедшей недели вы думали, что следует немедленно посетить врача?
14. Как много времени в течение прошедшей недели вы провели на медицинских процедурах (то есть на осмотрах врачей, у гомеопатов, массажистов, физиотерапевтов…)?
15. Верили ли вы в течение прошедшей недели, что ваш врач ошибся, говоря, что не о чем беспокоиться?
16. Вам нужна была помощь других людей (родственников, друзей и др.), чтобы справиться с ежедневными рутинными делами в течение прошедшей недели?
17. Вы беспокоились о вашем здоровье в течение прошедшей недели?
18. Вы принимали назначенные врачом по поводу ваших жалоб лекарства (исключая психотропные средства)?