№
Да
Нет
1
Вы считаете, что выпиваете не больше других (то есть не больше, чем основная масса людей)?
2
Случалось ли с вами такое, что, проснувшись утром после того, как выпивали, вы не могли вспомнить часть прошедшего вечера?
3
Выражают ли беспокойство или недовольство по поводу вашего пьянства ваш супруг, родители или другие близкие родственники?
4
Можете ли вы без большого усилия над собой прекратить употребление алкоголя после того, как выпили 1 или 2 стакана?
5
Вы испытывали когда-нибудь чувство вины из-за пьянства?
6
Ваши друзья или родственники считают, что вы пьете не больше других?
7
Вы всегда можете прекратить употреблять алкогольные напитки, когда захотите?
8
Вы когда-нибудь посещали собрание Общества анонимных алкоголиков?
9
Ввязывались ли вы в драку в состоянии алкогольного опьянения?
10
Возникали ли у вас проблемы с супругом, родителями или другими близкими родственниками из-за вашего пьянства?
11
Ваш супруг, родители или другие близкие родственники обращались к кому-нибудь с просьбой помочь решить проблему вашего пьянства?
12
Вы когда-нибудь теряли друзей или подруг из-за своего пьянства?
13
Возникали у вас неприятности на работе из-за вашего пьянства?
14
Теряли вы когда-нибудь работу из-за пьянства?
15
Случалось ли, чтобы вы пренебрегли своими служебными и семейными обязанностями или не ходили на работу два или более дней подряд из-за того, что находились в состоянии алкогольного опьянения?
16
Часто ли вы употребляете алкоголь до полудня?
17
Вам когда-нибудь говорили, что у вас больная печень, цирроз?
18
Если вы много выпили, случалась ли у вас белая горячка или сильная лихорадка; слышали ли вы голоса, видели ли предметы, которых в действительности не было?
19
Вы обращались к кому-нибудь с просьбой помочь вам решить проблему пьянства?
20
Вы когда-нибудь лежали в больнице из-за пьянства?
21
Вы когда-нибудь были пациентом психиатрической больницы или отделения, куда вы были госпитализированы вследствие злоупотребления алкоголем?
22
Вы обращались когда-нибудь в психиатрическую клинику, к какому-нибудь врачу, социальному работнику или духовному лицу за помощью в решении эмоциональной проблемы, частью которой являлось пьянство?
23
Вас когда-нибудь арестовывали за управление автомобилем в нетрезвом состоянии?
24
Вас когда-нибудь арестовывали, хотя бы на несколько часов, за поступки, совершенные в состоянии алкогольного опьянения?