1. Насилие в прошлом
0 : Нет насилия в прошлом
1 : Возможное / менее серьезное насилие в прошлом (один или два акта насилия умеренной выраженности)
2 : Определенное / серьезное насилие в прошлом (три или более актов насилия или любое количество актов серьезного насилия)
2. Молодой возраст на момент первого эпизода насилия
0 : 40 лет и старше на момент первого известного эпизода насилия
1 : 20-39 лет на момент первого известного эпизода насилия
3: Моложе 20 лет на момент первого известного эпизода насилия
3. Нестабильность взаимоотношений
0 : Относительно стабильный и бесконфликтный тип взаимоотношений
1 : Умеренно нестабильный или конфликтный тип взаимоотношений
2 : Явно выраженный нестабильный или конфликтный тип взаимоотношений
4. Проблемы с трудоустройством
0 : Отсутствие проблем с трудоустройством
1 : Незначительные проблемы с трудоустройством
2 : Выраженные проблемы с трудоустройством
5. Проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами
0 : Отсутствие проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами
1 : Возможные / менее серьезные проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами
2 : Наличие серьезных проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами
6. Выраженное психическое расстройство
0 : Нет выраженного психического расстройства
1 : Незначительная степень выраженности тяжелого психического расстройства
2 : Значительная степень выраженности тяжелого психического расстройства
7. Психопатия
0 : Нет психопатии. Менее 20 баллов по PCL-R или менее 13 по PCL:SV
1 : Незначительная степень выраженности психопатии. Балл, равный 20-29 по PCL-R, или 13-17 no PCL:SV
2 : Значительная степень выраженности психопатии. Балл, равный 30-40 по PCL-R, или 18-24 по PCL:SV
8. Проблемы адаптации в раннем возрасте
0 : Нет проблем адаптации
1 : Незначительные нарушения адаптации
2 : Значительные нарушения адаптации
9. Расстройство личности
0 : Нет расстройства личности
1 : Незначительно выраженное расстройство личности
2 : Значительно выраженное расстройство личности
10. Нарушение требований надзора в прошлом
0 : Отсутствие нарушений требований надзора
1 : Незначительные нарушения требований надзора
2 : Значительные нарушения требований надзора
11. Недостаточно критичное отношение к себе
0 : Нет недостаточно критичного отношения к себе
1 : Не выраженный недостаток критичного отношения к себе
2 : Выраженный недостаток критичного отношения к себе
12. Негативные установки
0 : Нет негативных установок
1 : Незначительно выраженные негативные установки
2 : Значительно выраженные негативные установки
13. Активная психопатологическая симптоматика психического расстройства
0 : Нет активных психопатологических симптомов выраженного психического расстройства
1 : Незначительно выраженные психопатологические симптомы психического расстройства
2 : Значительно выраженные психопатологические симптомы психического расстройства
14. Импульсивность
1 : Незначительно выраженная импульсивность
2 : Значительно выраженная импульсивность
15. Отрицательное отношение к лечению
0 : Настроенность на лечение
1 : Недостаточная настроенность на лечение
2 : Явно выраженное отрицательное отношение к лечению
16. Недостаточная осуществимость планов
0 : Низкая вероятность того, что планы не будут реализованы
1 : Умеренная вероятность того, что планы не будут реализованы
2 : Высокая вероятность того, что планы не будут реализованы
17. Подверженность дестабилизирующим факторам
0 : Низкая вероятность подверженности дестабилизирующим факторам
1 : Умеренная вероятность подверженности дестабилизирующим факторам
2 : Высокая вероятность подверженности дестабилизирующим факторам
18. Недостаток личной поддержки
0 : Низкая вероятность недостатка личной поддержки
1 : Умеренная вероятность недостатка личной поддержки
2 : Высокая вероятность недостатка личной поддержки
19. Несоблюдение лечебных рекомендаций
0 : Низкая вероятность несоблюдения лечебных рекомендаций
1 : Умеренная вероятность несоблюдения лечебных рекомендаций
2 : Высокая вероятность несоблюдения лечебных рекомендаций
20. Стресс
0 : Низкая вероятность стресса
1 : Умеренная вероятность стресса
2 : Высокая вероятность стресса
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.