Бланк: Шкала оценки соматической адаптации

Шкала оценки соматической адаптации
1 – Есть и всегда было
2 – Есть уже длительное время
3 – Появилось в последнее время
4 – Было в прошлом, но сейчас нет
5 – Нет и не было
№
1
2
3
4
5
1

Бывают ли у вас такие состояния?

Боли в животе или его расстройство, отрыжка, изжога.
2
Боли, тяжесть, дискомфортные ощущения в области сердца.
3
Боли, одышка или дискомфортные ощущения связанные с дыханием, кашель.
4
Боли, дискомфортные ощущения в области почек, или связанные с мочеиспусканием.
5
Насморк, простуды, боли в горле.
6
Головокружения, шаткость походки, потеря сознания или обмороки.
7
Судорожные припадки при высокой температуре тела, после физической нагрузки, нервном перенапряжении, при чувстве голода или в других ситуациях.
8
Синяки, легко возникающие кровотечения.
9
Онемение рук и ног.
10
Боли, дискомфортные ощущения в мышцах, суставах, позвоночнике или связанные с движением.
11
Отеки на ногах, лице.
12
Высыпания на коже, изменения ее цвета, уплотнения на коже или под ней, кожные или подкожные опухоли.
13
Головные боли.
14
Аллергические реакции – крапивница, зуд, волдыри.
15
Чувство общего недомогания.
16
Чувство резкой слабости и голода.
17
Зубная боль, воспаление десен.

Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.

Номера ответов – это просто номера для обозначения колонок с ответами. Это НЕ баллы для подсчета показателей.

Оригинальные бланки для оффлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.