1. Частота пульса в состоянии покоя (ударов/мин). Измеряется после того, как пациент посидит или полежит в течение одной минуты.
0 : частота пульса 80 или меньше
1 : частота пульса 81-100
2 : частота пульса 101-120
4 : частота пульса больше 120
2. Потение: за последние полчаса, не из-за температуры в помещении или физической нагрузки пациента.
0 : не сообщает об ознобе или приливах жара
1 : субъективное сообщение об ознобе или приливах жара
2 : покраснение или видимая влажность лица
3 : капли пота на лбу или на лице
3. Беспокойство: наблюдение в ходе оценки
0 : может сидеть неподвижно
1 : сообщает о том, что сидеть неподвижно трудно, но можно
3 : частые изменения положения или неуместные движения ног/рук
5 : не может сидеть спокойно дольше нескольких секунд
4. Размер зрачков
0 : зрачки суженые или нормальных размеров для комнатного света
1 : зрачки, возможно, шире, чем обычно при комнатном свете
2 : зрачки умеренно расширены
5 : зрачки расширены настолько, что можно видеть только край радужной оболочки
5. Боль в костях или суставах: если у пациента была боль раньше, баллы ставятся только за дополнительный компонент, относимый на счет опиатов
1 : легкое генерализованное недомогание
2 : пациент сообщает о сильной генерализованной боли в суставах/мышцах
4 : пациент потирает суставы или мышцы и не может сидеть спокойно из-за недомогания
6. Насморк или слезотечение: не обусловлены симптомами простуды или аллергическими реакциями
1 : заложен нос или необычно влажные глаза
2 : обильное выделение из носа или слезотечение
4 : постоянное выделение из носа или по щекам текут слезы
7. Расстройство желудочно-кишечного тракта: за последние полчаса
0 : симптомов расстройства ЖКТ нет
2 : тошнота или жидкий стул
5 : многократные эпизоды поноса или рвоты
8. Тремор: наблюдение за вытянутыми руками
1 : дрожание можно почувствовать, но не заметить
2 : заметно легкое дрожание
4 : сильное дрожание или подергивание мышц
9. Зевота: наблюдение в ходе оценки
1 : зевнул раз или два за время оценки
2 : зевнул три или более раз за время оценки
4 : зевал по нескольку раз в минуту
10. Тревога или раздражительность
1 : пациент сообщает о нарастании раздражительности или страха
2 : пациент явно раздражен или находится в состоянии патологического страха
4 : пациент настолько раздражен или находится в таком состоянии патологического страха, что его дальнейшее участие в оценке затруднено
11. «Гусиная кожа»
3 : пилоэрекцию кожи можно почувствовать на ощупь или на руках поднимаются волосы
5 : пилоэрекция бросается в глаза
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.