1. Как часто вы употребляете алкогольные напитки?
Никогда
Раз в месяц или реже
2-4 раза в месяц
2-3 раза в неделю
4 раза в неделю и чаще
2. Сколько алкогольных напитков (стандартных порций) вы употребляете в типичный день, когда выпиваете?
Одна стандартная порция содержит 10 граммов этилового спирта. Например:
1-2 стандартные порции
3-4 стандартные порции
5-6 стандартных порций
7-9 стандартных порций
10 стандартных порций и больше
3. Как часто вы употребляете как минимум 1.5 л пива, или как минимум 180 мл крепкого алкоголя, или как минимум бутылку вина или шампанского (750 мл) в течение 24 часов?
Никогда
Реже одного раза в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Ежедневно или почти ежедневно
4. Как часто за последние 12 месяцев вы не могли остановиться, начав употреблять алкогольные напитки?
Никогда
Реже одного раза в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Ежедневно или почти ежедневно
5. Как часто за последние 12 месяцев из-за выпивки вы не сделали то, что от вас обычно ожидалось?
Никогда
Реже одного раза в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Ежедневно или почти ежедневно
6. Как часто за последние 12 месяцев вам необходимо было выпить утром, чтобы прийти в себя после выпивки (опохмелиться)?
Никогда
Реже одного раза в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Ежедневно или почти ежедневно
7. Как часто за последние 12 месяцев вы испытывали чувство вины или сожаления после выпивки?
Никогда
Реже одного раза в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Ежедневно или почти ежедневно
8. Как часто за последние 12 месяцев вы были неспособны вспомнить, что было накануне, из-за того, что вы выпивали?
Никогда
Реже одного раза в месяц
Ежемесячно
Еженедельно
Ежедневно или почти ежедневно
9. Являлось ли ваше употребление алкогольных напитков причиной травмы у вас или у других людей?
Никогда
Да, более 12 месяцев назад
Да, в течение последних 12 месяцев
10. Случалось ли, что ваш близкий человек или родственник, друг или врач беспокоился насчет употребления вами алкоголя или советовал выпивать меньше?
Никогда
Да, более 12 месяцев назад
Да, в течение последних 12 месяцев
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для оффлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.