1. Бессонница средней степени тяжести
1 : пациент беспокоен и тревожен в течение ночи / сон беспокойный
2 : пробуждения в течение ночи, а также любое вставание с кровати (кроме цели сходить в туалет)
2. Психическое беспокойство
1 : некоторая напряженность и раздражительность
2 : волнение по поводу незначительных вопросов
3 : состояние тревоги/страха, очевидное в лице или речи пациента
4 : видимые без опроса признаки имеющихся страхов (вербальная/невербальная экспрессия)
3. Соматическое беспокойство (сухость во рту, метеоризм, диарея, боли в области живота, отрыжка, сердцебиение, головные боли, гипервентиляция, учащенное моче испускание, потливость и др.)
4. Гастроинтестинальные соматические симптомы
1 : аппетит потерян, но пациент продолжает есть; ощущение тяжести в брюшной полости
2 : трудности при приеме пищи (не из-за пареза руки); пациент просит/требует слабительные средства или препараты от желудочно-кишечных/кишечных симптомов
5. Ипохондрия
1 : эгоцентризм (подлинный)
2 : озабоченность здоровьем
3 : частые жалобы, просьбы о помощи и т. д.
4 : ипохондрическая мания
6. Потеря веса
0 : потеря < 0,5 кг веса за неделю
1 : потеря от 0,5 кг до 1 кг веса за неделю
2 : потеря > 1 кг веса за неделю
7. Видимая печаль/уныние
2 : выглядит удрученным, но без труда проясняется
4 : кажется печальным и недовольным большую часть времени
6 : выглядит несчастным всё время; чрезвычайно подавленный
8. Мимическая скованность
0 : движения головы свободные, гибкие по отношению к туловищу, взгляд пристальный или исследующий комнату, или фиксированный на исследующем, или на других объектах из интереса в рамках адекватного поведения
1 : может быть незначительное уменьшение мимической активности, трудно выявляемое
2 : снижение мимической активности очевидно, но при этом умеренно; взгляд часто фиксирован, но всё еще способен к перемещению; мимика, хотя монотонная, всё еще выразительная
3 : движения головой отсутствуют / комнату не осматривает; обычно взгляд уставлен в пол, редко смотрит на исследующего; пациент вяло улыбается; выражение лица не меняется
4 : лицо абсолютно неподвижно и крайне невыразительно
9. Утомляемость
0 : в покое у пациента нет признаков утомляемости, так же как и после проведения опроса
1 : в покое у пациента нет признаков утомляемости, но ее признаки появляются во время проведения опроса
2 : пациент страдает от утомляемости в его/ее повседневной жизни, но при этом пациент обычно в состоянии принимать пищу, умываться, одеваться, подниматься по лестнице или выполнять любую посильную физическую активность, несмотря на моторный дефицит
3 : утомляемость такова, что пациент должен ограничивать некоторые действия
4 : почти полное снижение активности из-за сильной усталости
Представленный бланк не является оригинальным и не предназначен для печати и использования в качестве раздаточного материала. Предназначение этого бланка – визуальное отображение ответов респондента в результатах теста на сайте.
Оригинальные бланки для офлайн-исследований и инструкции по подсчету баллов следует брать из первоисточников.