1.
Когда вы росли, в возрасте до 18 лет…
Ваши родители или опекуны понимали ваши проблемы или переживания?
2. Ваши родители или опекуны реально знали, где вы проводили свободное от учебы и работы время?
3. Как часто ваши родители или опекуны не давали вам достаточно еды, даже когда они могли легко сделать это?
4. Как часто ваши родители или опекуны находились в настолько сильном алкогольном или наркотическом опьянении, что были не в состоянии заботиться о вас?
5. Как часто ваши родители или опекуны не отправляли вас в школу, даже когда это было возможно?
6. Вы проживали с кем-то, у кого были проблемы с употреблением алкоголя, наркотиков или других препаратов?
7. Вы проживали с кем-то, кто страдал депрессиями, другими психическими расстройствами, совершил суицид или имел суицидальные намерения?
8. Вы проживали с кем-то, кто когда-либо был в СИЗО или в тюрьме?
9. Были ли ваши родители когда-либо разведены или проживали раздельно?
10. Кто-то из ваших родителей или опекунов умер, когда вам не было 18 лет?
11. Следующие вопросы посвящены определенным ситуациям, которые ВЫ могли видеть или слышать В ВАШЕМ ДОМЕ. Эти ситуации могли иметь отношение к тем, с кем вы жили вместе, а не только к вам.
Вы видели или слышали, как дома на вашего родителя или домочадца кричали или проклинали, оскорбляли, унижали?12. Вы видели или слышали, как дома вашего родителя или домочадца били, давали пощечину, пинали или избивали?
13. Вы видели или слышали, как дома вашему родителю или домочадцу наносили удары такими предметами, как палка (трость), бутылка, дубинка, нож, кнут и т. д.?
14. Следующие вопросы посвящены определенным ситуация, в которых лично ВЫ могли оказаться.
Родитель, опекун или другой домочадец кричал, ругал, оскорблял или унижал вас?15. Родитель, опекун или другой домочадец угрожал отказаться от вас или на самом деле отказывался от вас или выгонял из дома?
16. Родитель, опекун или другой домочадец порол, давал пощечину, бил, пинал или избивал вас?
17. Родитель, опекун или другой домочадец наносил вам удары такими предметами, как палка (трость), бутылка, дубинка, нож, кнут и т. д.?
18. Кто-то трогал или ласкал вас с сексуальными намерениями, когда вы этого не хотели?
19. Заставлял ли вас кто-то прикасаться к его/ее телу с сексуальными намерениями, когда вы этого не хотели?
20. Кто-то пытался установить с вами оральный, анальный или вагинальный контакт, когда вы этого не хотели?
21. Кто-то смог установить с вами оральный, анальный или вагинальный контакт, когда вы этого не хотели?
22. Следующие вопросы посвящены ТРАВЛЕ (издевательствам), происходившим, когда вы росли. Под травлей понимают ситуации, когда ребенок или подросток или группа детей и подростков говорят или делают неприятные вещи по отношению к другому ребенку или подростку. Травлей также считаются ситуации, когда ребенка или подростка много дразнят или нарочно исключают из какой-либо деятельности. Травлей не является ситуация, когда два равных по силе и влиянию ребенка или подростка ругаются или дерутся друг с другом, а также когда насмешки делаются в дружелюбной и шутливой обстановке.
Как часто вы подвергались травле (издевательствам, запугиванию)?23. В какой форме вы подвергались травле чаще всего
Меня били, толкали, пинали или запирали в помещении
Меня высмеивали из-за моей расы, национальности или цвета кожи
Меня высмеивали из-за моей религии
Меня высмеивали, используя шутки, комментарии или жесты с сексуальным подтекстом
Меня игнорировали или намеренно исключали из какой-либо деятельности
Меня высмеивали из-за того, как выглядело мое тело или лицо
Я подвергался другому виду травли
24. Следующий вопрос посвящен ДРАКАМ. Драка происходит, когда два ребенка или подростка, приблизительно равные друг другу по силе и влиянию, наносят удары друг другу.
Как часто вы участвовали в драках?25. Следующие вопросы посвящены тому, что ВЫ, будучи ребенком, могли лично видеть или слышать в вашем районе или по соседству (не в вашем доме и не в кино, не по телевизору, не по радио).
Вы видели или слышали в реальной жизни, как кого-то избивали?26. Вы видели или слышали в реальной жизни, как кого-то ранили ножом или в кого-то стреляли?
27. Вы видели или слышали в реальной жизни, как кому-то угрожали ножом или как угрожали выстрелить в кого-то?
28. Следующие вопросы посвящены тому, переживали ли ВЫ в детстве некоторые события, связанные с коллективным насилием, в том числе, с войнами, терроризмом, политическими или этническими конфликтами, геноцидом, репрессиями, похищениями, пытками и действиями организованной преступности, бандитизмом, криминальными войнами.
Вы были вынуждены уехать и жить в другом месте в связи с каким-либо из перечисленных выше событий?29. Ваш дом был разрушен в результате какого-либо из перечисленных выше событий?
30. Вас избивали солдаты, полицейские, ополченцы или бандиты?
31. Кто-то из ваших друзей или членов семьи был убит или избит солдатами, полицейскими, ополченцами или бандитами?