№
Да
Нет
1
Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал вас? Или вел себя таким образом, что вы боялись физически пострадать?
2
Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал вас или бросал что-либо в вас? Или хоть один раз ударил вас так сильно, что у вас остались следы или травма?
3
Взрослый человек или любой человек старше вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал вас или просил потрогать его/ее с сексуальным намеком? Или занимался или пытался заняться с вами любым видом секса?
4
Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми или не поддерживали друг друга?
5
Вы часто или очень часто чувствовали, что у вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о вас не заботился? Или ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о вас или отвезти вас к доктору, когда вам нужна была помощь?
6
Ваши родители развелись или стали жить раздельно?
7
Кто-либо совершал следующие действия по отношению к вашей матери или мачехе: часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал или ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут или угрожал ножом или огнестрельным оружием?
8
Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?
9
Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство или кто пытался покончить жизнь самоубийством?
10
Кто-то из тех, с кем вы жили, попал в тюрьму?