№
1
2
3
4
5
1
Были ли у вас в течение последних 7 дней следующие жалобы:
Головокружение или предобморочное состояние?
2
Боль в мышцах?
3
Обмороки?
4
Боль в шее?
5
Боль в спине?
6
Повышенная потливость?
7
Учащенное сердцебиение?
8
Головная боль?
9
Ощущение вздутия живота?
10
Затуманенное зрение или точки (мушки) перед глазами?
11
Ощущение нехватки воздуха?
12
Тошнота или расстройство желудка?
13
Боль в животе или в области желудка?
14
Покалывание в пальцах?
15
Давление или стеснение в груди?
16
Боль в груди?
17
Плохое или подавленное настроение?
18
Беспричинные страхи?
19
Неотвязные тревожные мысли?
20
Беспокойный сон?
21
Смутное чувство страха?
22
Упадок сил?
23
Дрожь в присутствии других людей?
24
Тревога или приступы паники?
25
Было ли у вас в течение последних 7 дней:
Внутреннее напряжение?
26
Повышенная раздражительность?
27
Чувство страха?
28
В течение последних 7 дней было ли у вас чувство:
Что всё бессмысленно?
29
Что вы ничего и никогда не сможете делать?
30
Что жизнь не имеет смысла?
31
Что вас больше не интересуют ни окружающие вас люди, ни вещи?
32
Что вы со всем этим не справитесь?
33
«Уж лучше бы умереть?»
34
Что больше вам ничего не доставляет удовольствие?
35
Что вы в безвыходной ситуации?
36
Что всё это невыносимо?
37
В течение последних 7 дней:
Было ли так, что вам больше ничего не хотелось делать?
38
У вас была нарушена ясность мыслей?
39
Вы испытывали трудности с засыпанием?
40
Вам было страшно выходить из дома одному?
41
Вас было легко взволновать?
42
Вы боялись того, чего совсем не стоило бы бояться (например, животных, высоты, маленьких помещений)?
43
Боялись ли вы ездить на автобусах, трамваях, метро или поездах?
44
Испытываете ли вы неловкость или страх опозориться перед другими людьми?
45
Было ли у вас чувство, что вам угрожает неизвестная опасность?
46
Думаете ли вы о том: «Как жаль, что я не умер раньше»?
47
Появлялись ли у вас мимолетные образы огорчающего или огорчающих событий, которые вы пережили?
48
Вам было очень трудно отгонять от себя неприятные мысли о волнующем событии или событиях?
49
Были ли вы вынуждены избегать определенных мест, потому что они вызывали у вас страх?
50
Были ли вы вынуждены по нескольку раз в день повторять одни и те же действия, прежде чем могли сделать что-то еще?