№
Да
Нет
1
Отсутствия внешней поддержки.
2
Ощущения собственной невостребованности.
3
Чувство вины, собственной несостоятельности.
4
Чувство напряженности.
5
Трудности в приспособлении к новым условиям.
6
Отсутствие планов на будущее.
7
Плохое здоровье.
8
Чувство растерянности, непонятности происходящего.
9
Наличие психотравмы за последний год (несчастный случай, смерть близких, разрыв с любимым человеком).
10
Недовольство собой (внешность, успехи…).
11
Прибавил ли он/она в весе более чем на килограмм.
12
Раздражительность, агрессивность.
13
Чувство незащищенности.
14
Ощущение безразличия, отчужденности.
15
Чувство тревоги, страха.
16
Сложности, непонятности, непредсказуемости жизни.
17
Чувство обиды, обделенности.
18
Потерял ли он/она в весе более чем на килограмм.
19
Ощущение одиночества.
20
Положительное отношение к самоубийству у знакомых (при наличии ситуации).
21
Нежелание принять помощь окружающих.
22
Сниженного настроения.
23
Отсутствие цели в жизни.
24
Потерял ли он/она аппетит, или говорит, что ест больше или меньше, чем обычно.
25
Плохое психическое состояние сейчас.
26
Чувство бесперспективности существования.
27
Отсутствие смысла в жизни.
28
Презрение к себе.
29
Чувство тоски.
30
Попытки покончить с собой в прошлом.
31
Чувство отчаяния.
32
Отсутствие жизненных ценностей.
33
«Приведение дел в порядок» (раздаривание предметов личного пользования друзьям, урегулирование конфликтов).
34
Отрицательное отношение к жизни.
35
Часто ли он/она обвиняет себя за всё плохое, что произошло с ним/ней.
36
Периодические мысли о нежелании жить.
37
Чувство безнадежности.
38
Плохое настроение сейчас.
39
Спит ли он/она больше в течение дня, чем обычно.
40
Изменился ли его/ее сон: он/она с трудом засыпает, плохо спит или просыпается слишком рано.
41
Отсутствие страха перед смертью.
42
Чувство безысходности.
43
Желание смерти.
44
Выбор способов самоубийства.
45
Стремление к агрессии (ношение холодного оружия, режущих предметов, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических веществ…).
46
Нанесение самоповреждений.