№
Да
Нет
1
Вы обычно чувствуете себя здоровой и сильной?
2
Вы обычно хорошо спите?
3
Часто ли вы пугаетесь посреди ночи?
4
Вас беспокоят неприятные сны о вашей работе?
5
Вам снятся кошмары?
6
Вам слишком часто снятся сексуальные сны?
7
Вы когда-нибудь ходили во сне?
8
Вы испытываете ощущение падения во время засыпания?
9
Вы слышите стук сердца в ушах, когда не можете уснуть?
10
Мечутся ли мысли в вашей голове так, что вы не можете уснуть?
11
Вы чувствуете себя хорошо отдохнувшей по утрам?
12
Часто ли у вас болят глаза?
13
Бывало ли так, что вид перед глазами расплывается или затуманивается?
14
Часто ли у вас бывает чувство, что вы задыхаетесь?
15
Испытываете ли вы постоянный зуд на лице?
16
Часто ли вас беспокоит покраснение?
17
Беспокоит ли вас учащенное сердцебиение?
18
Чувствуете ли вы себя усталой большую часть времени?
19
У вас бывали приступы головокружения?
20
У вас бывают странные, неприятные ощущения в какой-либо части тела?
21
Вы когда-нибудь ощущали ужасное давление в голове или около нее?
22
У вас часто бывают сильные боли в какой-либо части тела?
23
У вас очень часто бывают сильные головные боли?
24
Часто ли у вас голова болит только с одной стороны?
25
Вы когда-нибудь теряли сознание?
26
Вы часто теряете сознание, падаете в обморок?
27
Случалось ли когда-нибудь, что вы на время ослепли, наполовину ослепли, оглохли или онемели?
28
У вас когда-нибудь парализовывало руку или ногу?
29
Вам приходилось временно терять память?
30
У вас было счастливое детство?
31
Были ли вы счастливы в период 14-18 лет?
32
В детстве вас считали плохой (непослушной) девочкой?
33
В детстве вам больше нравилось играть в одиночестве, чем с другими детьми?
34
Другие дети позволяли вам играть с ними?
35
Вы были робкой с другими девочками?
36
Вы когда-нибудь сбегали из дома?
37
У вас когда-нибудь возникало сильное желание сбежать из дома?
38
Всегда ли к вам должным образом относились в семье?
39
Всегда ли учителя в школе относились к вам должным образом?
40
Ваши работодатели обычно относятся к вам должным образом?
41
Известно ли вам о том, что кто-либо пытается причинить вам вред?
42
Придираются ли к вам больше, чем вы того заслуживаете?
43
Легко ли вы заводите друзей?
44
Вы когда-нибудь занимались любовью с мужчиной?
45
Быстро ли вы осваиваетесь в новых местах?
46
Легко ли вы находите дорогу?
47
Становитесь ли вы задиристой от выпивки?
48
Вы считаете, что выпивка нанесла вам вред?
49
Вы считаете, что курение нанесло вам вред?
50
Вы считаете, что причинили себе вред, слишком много общаясь с мужчинами?
51
Вы наносили себе вред, занимаясь мастурбацией (самоудовлетворением)?
52
Вы когда-нибудь думали, что потеряли свою женскую честь?
53
Вы когда-нибудь испытывали огромное психическое потрясение?
54
У вас бывали видения?
55
Вы когда-нибудь имели привычку употреблять наркотики?
56
Трудно ли вам ходить в темноте?
57
У вас бывало ощущение, что кто-то вас гипнотизирует и заставляет действовать против своей воли?
58
Вас когда-нибудь беспокоило ощущение, что люди читают ваши мысли?
59
У вас бывало странное чувство, будто бы вы – это не прежняя вы?
60
Вас когда-нибудь беспокоило чувство нереальности происходящего?
61
Вас беспокоит мысль о том, что люди наблюдают за вами на улице?
62
Вас беспокоит страх быть раздавленной в толпе?
63
Вам тревожно идти по мосту через реку?
64
Вам тревожно заходить в тоннель?
65
Вам становится тревожно, когда приходится переходить широкую улицу или открытую площадь?
66
Вам становится тревожно, когда вы оказываетесь в маленькой комнате с запертой дверью?
67
Вы обычно знаете, что хотите делать дальше?
68
Вы слишком сильно беспокоитесь о мелочах?
69
Считаете ли вы, что чрезмерно беспокоитесь, когда у вас есть незавершенные дела?
70
Считаете ли вы, что испытываете большие сложности в принятии решений?
71
Можете ли вы хорошо выполнять работу, когда на вас смотрят другие люди?
72
Легко ли вас напугать?
73
Можете ли вы сидеть неподвижно, не ерзая?
74
Бывает ли, что ваш ум так сильно блуждает, что вы теряете нить того, что делали?
75
Есть ли какие-то бесполезные мысли, которые постоянно приходят вам на ум и беспокоят вас?
76
Вы можете выполнять повседневные дела без особого беспокойства?
77
Бывает ли у вас чувство, что вы должны повторить действие несколько раз, прежде чем сможете его завершить?
78
Боитесь ли вы ответственности?
79
Чувствуете ли вы желание спрыгнуть, когда находитесь на высоте?
80
Вас тревожит по ночам мысль о том, что кто-то вас преследует?
81
Вам сложно помочиться в присутствии других людей?
82
У вас есть сильная боязнь огня?
83
У вас бывало сильное желание поджечь что-нибудь?
84
У вас бывало сильное желание украсть какую-нибудь вещь?
85
У вас когда-нибудь была привычка грызть ногти?
86
У вас когда-нибудь была привычка заикаться?
87
У вас когда-нибудь были регулярные подергивания лица, шеи или плеч?
88
У вас когда-нибудь были регулярные неконтролируемые мочеиспускания во сне?
89
Вас беспокоит ваша застенчивость?
90
У вас хороший аппетит?
91
Вас легко рассмешить?
92
Вас легко разозлить?
93
Легко ли заставить вас рассердиться или ворчать?
94
Вы быстро устаете от людей?
95
Вы быстро устаете от развлечений?
96
Вы быстро устаете от работы?
97
Часто ли меняются ваши интересы?
98
Часто ли ваше настроение меняется от счастливого к грустному и от грустного к счастливому безо всякой причины?
99
Чувствуете ли вы себя грустной или подавленной большую часть времени?
100
У вас когда-нибудь было сильное желание совершить суицид?
101
У вас когда-нибудь была пляска святого Вита? (двигательное расстройство, устар.)
102
У вас бывали конвульсии?
103
У вас были сердечные заболевания?
104
У вас когда-нибудь была серьезная анемия?
105
У вас когда-нибудь было несварение желудка?
106
У вас когда-нибудь была астма или аллергия?
107
У вас когда-нибудь был нервный срыв?
108
Вы когда-нибудь боялись сойти с ума?
109
В вашей семье были случаи безумия, эпилепсии, слабоумия?
110
Кто-нибудь из вашей семьи совершил суицид?
111
У кого-нибудь из вашей семьи была наркотическая зависимость?
112
В вашей семье были пьяницы?
113
Можете ли вы спокойно переносить вид крови?
114
Можете ли вы спокойно переносить боль?
115
Можете ли вы спокойно переносить отвратительные запахи?
116
Вам нравится жизнь на природе?