Бланк: Опросник сепарационной тревоги взрослых, ASA-27

Вы чувствуете себя в большей безопасности (спокойнее), когда находитесь дома с близкими людьми.

Случалось ли, что вам было трудно покинуть дом даже на несколько часов?

Бывало ли, что вы носили с собой какую-нибудь вещь, которая дарила вам чувство безопасности или комфорта?

Бывало ли, что вы очень волновались, перед тем как выйти из дома и отправиться в долгую поездку?

Страдаете ли вы от ночных кошмаров или фантазий о том, что будете разлучены с кем-то из близких?

Приходилось ли вам сильно волноваться, прежде чем покинуть кого-то из близких, когда уезжали в путешествие?

Вы очень расстраиваетесь, когда обычный распорядок дня нарушается?

Бывало ли, что вы беспокоились о слишком эмоциональных отношениях с близкими вам людьми? Например, что слишком привязались к кому-то?

Испытывали ли вы такие симптомы, как головные боли, боли в животе и тошноту (или другие), когда вам нужно было покинуть дом (перед уходом на учёбу, работу и пр.)?

Считаете ли вы, что вы слишком много говорите для того, чтобы удерживать людей рядом?

Приходилось ли вам сильно тревожиться о том, где находятся ваши близкие, когда вас нет рядом? Например, когда вы уходите на работу или выходите из дома?

Бывало ли вам трудно уснуть, если приходилось ночью оставаться дома в одиночестве?

Замечали ли вы, что лучше засыпаете, если слышите голоса близких или звук телевизора / радио?

Вы сильно огорчаетесь, когда думаете о возможной разлуке с близкими людьми?

Страдаете ли вы от кошмаров или фантазий о том, что находитесь вдали от дома?

Часто ли вы беспокоитесь о том, что кто-то из близких попадёт в автомобильную аварию или заболеет смертельной болезнью и т. п.?

Вас очень расстраивают изменения в вашем обычном ежедневном графике, если они мешают встречам с близкими?

Бывало ли, что вы сильно волновались о родных и близких, когда разлучались с ними?

Вы спите лучше, если в доме или в спальне горит свет?

Стараетесь ли вы как можно реже находиться дома в одиночестве, особенно когда близких людей нет рядом?

Вы страдаете от внезапных приступов беспокойства или паники (например, от внезапной дрожи, потливости, одышки, учащённого сердцебиения), когда думаете о том, что придется покинуть близких людей, или о том, что они Вас покинут?

Испытываете ли вы большее беспокойство, если не говорите с близкими людьми по телефону регулярно, например, ежедневно?

Боитесь ли вы, что будете не в состоянии справиться с трудностями, если кто-то, кто заботится о вас, вас покинет?

Вы страдали от внезапных приступов беспокойства или паники (например, от внезапной дрожи, потливости, одышки, учащённого сердцебиения), когда находились вдали от близких?

Приходилось ли вам сильно волноваться из-за того, что какие-то события могут разлучить вас с близкими? Например, необходимость отъезда, работа?

Вы слышите от близких, что вы много говорите?

Вас когда-нибудь беспокоило, что ваши отношения с некоторыми людьми настолько близки, что это может привести к проблемам?